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作者简介：朱晓佳，清华大学公共管理学院博士生；于淼（通讯作者），清华大学医疗管理学院助理教授。

文章来源：《保险研究》2025年第9期

一、引 言

医疗费用的持续攀升已成为当前各国面对的治理难题（封进等，2015；Choi et al.，2019）。随着我国经济社会的不断发展和医疗保障体系的完善，我国医疗卫生总费用不断上涨，增速明显快于GDP增幅，对医保基金的可持续发展形成了挑战。如何通过医保支付方式改革来控制医疗成本、提高医疗质量已成为深化医疗保障制度改革的关键任务（朱铭来和王恩楠，2021）。在此背景下，国家医保局着力推进住院服务按病种付费制度，包括按病组付费（DRG）和按病种分值付费（DIP）两种形式的医保支付方式改革已在全国全面推开。

按病种付费改革是医保支付机制的一场深刻变革，旨在通过对同一病种（组）支付相同的报酬，激励医院控制医疗成本、提供合理诊疗。但在实践中，按病种付费可能引发复杂的运行结果，其对医院运营产生的多维影响亟待深入研究（朱凤梅，2023；Zhang et al.，2023）。部分研究肯定了改革对于降低次均住院费用和患者自付费用、降低平均住院日和提高医疗效率的积极作用（王玉廷和阳文琳，2024；林敏等，2021；吴妮等，2024），也有研究揭示了改革效果的异质性（Ding et al.，2023；Qian et al.，2021）。此外，既有研究指出按病种付费改革可能导致医院出现策略性行为（胡广宇等，2019；Kroneman & Nagy， 2001；Lai et al.，2022；王文娟等，2024），但对此进行直接检验的实证证据相对有限。

基于此，本文使用四川省城市级面板数据，采用多时点双重差分法评估按病种付费改革对医院运营的影响。边际贡献有三方面。第一，采取2011~2022年四川省21个地级市和自治州数据，从更大范围和更长时序上检验了按病种付费改革对医院运营的影响，扩展了既有研究范围和研究结论的外部效度。第二，利用医院住院和门诊费用、平均住院日、病床周转次数、住院率和手术率等多维指标，系统性评估了按病种付费改革对医院运营的影响，实证检验了改革的双刃剑效应。第三，进一步考察了改革的时间效应，以及老龄化率和医疗资源水平的调节作用，丰富了评估按病种付费改革效果的相关研究。

二、政策背景、数据与描述性统计

（一）政策背景

传统按项目付费的支付方式容易导致“大处方”“大检查”等过度医疗行为，造成医疗费用的过快上涨，威胁医保基金的可持续发展（李海明和徐颢毓，2018）。在前期试点基础上，国家医保局成立后，于2019年和2020年分别公布了30个DRG和71个DIP改革试点城市名单，全面启动了我国按病种付费改革的进程。2021年，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求各统筹区在2024年前开展医保支付方式改革工作，按病种付费改革在全国范围内推开。

在上述背景下，四川省各地接连启动了按病种付费改革。2018年，攀枝花市率先启动改革，采用DRG付费模式。到2020年，该市次均住院费用、平均住院日都处在合理增长范围，且实现了医保基金当期结余由“负”转“正”。截至2022年，如图1所示，四川省共有10个城市陆续实施了按病种付费改革。

（二）数据来源

本文所使用的数据为2011~2022年四川省各地级市和自治州数据，数据来源各个地市医保局官网、官方新闻报道，以及《四川卫生健康统计年鉴》《中国统计年鉴》《中国城市统计年鉴》《四川统计年鉴》。

（三）变量设定与描述性统计

1.因变量：各类医院次均门诊和住院医疗费用、出院者平均住院日、病床周转次数、住院率和手术率。

2.自变量：城市是否进行按病种付费医保支付方式改革，按病种付费包括DRG和DIP两种形式。

3.控制变量：城市人均GDP、人均财政卫生健康支出、每千人口执业（助理）医师数量、每千人口医疗机构床位数、城市65岁及以上老年人口占比。

三、模型与实证结果

（一）实证模型

本研究采取基于双重固定效应（Two-Way Fixed Effects，下文简称TWFE）的多时点双重差分法进行分析。构建回归模型如下：

其中，

表示城市i在t年的医院运营情况；核心解释变量

用于标识城市i在t年是否已经实施按病种付费，实施即为1，否则为0；

用于标识一系列控制变量集合；CityFE为城市固定效应，YearFE为年份固定效应，

为随机扰动项。通过估计系数

，能够量化因变量在按病种付费改革政策冲击前后的平均差异，从而评估改革的净效果。

（二）基准回归结果

1.按病种付费改革对医疗费用的影响分析

表2和表3分别展现了改革对医院次均住院费用和次均门诊费用的影响。从表2可以看出，改革显著降低了医院和综合医院次均住院费用、药费和检查治疗费用。这表明，按病种付费改革倒逼医院压缩检查、药品等的使用，减少过度医疗，发挥了控制医疗费用的作用，因而患者次均住院费用在城市整体层面呈现出下降趋势。

表3列（3）和列（6）的结果则显示，改革后，医院和综合医院次均门诊检查治疗费用显著上升。这表明，为了应对按病种付费针对住院病人定额支付的压力，医院可能会将住院病人的检查治疗安排在门诊中进行，从而导致次均门诊检查治疗费用上升。当前四川省大部分城市已经实施门诊共济改革，门诊检查治疗费用能够使用统筹基金报销。对于病人而言，在住院还是门诊做检查的费用差异相对较小，为医院将检查费用转嫁门诊创造了条件。

2.按病种付费改革对医院运营效率的影响分析

根据表4的回归结果可知，按病种付费改革显著降低了各类医院的出院者平均住院日，显著提高了其病床周转次数，即改革显著提高了医院的运营效率。这是由于按病种付费改革促使医院从“多开项目多盈利”的模式转向控制医疗成本和提高医疗效率以获得支付结余，因而医院会尽可能缩短患者住院日，提高病床利用率，以在有限资源下服务更多患者，增加医院整体收益。

3.按病种付费改革对住院率和手术率的影响分析

表5的（1）~（3）列显示，改革显著提升了医院、公立医院和政府办医院的住院率。造成这一现象的原因可能涉及两方面：一方面，因床位周转加快，医院可接纳更多患者住院，可能放宽住院指征主动增加收治住院患者，将部分门诊可处理的病例转为住院；另一方面，为了应对按病种付费对单次住院费用的定额支付限制，医院可能产生分解住院的动力，将一次住院分解为多次，以获得更多的医保基金结算额，从而在城市层面推高了整体的医院住院率。

表5的（4）~（6）列则表明，按病种付费改革显著提高了各类医院的出院病人手术率，这一发现与Lai et al.（2022）的研究结论一致。该研究发现按病种付费改革后，住院患者接受手术治疗、特别是简单手术的比例显著增加。这是因为医院可以通过将保守治疗转化为手术治疗的方式，实现疾病向得分更高病组的归类，从而获得更高的医保基金结算额。本研究则进一步从城市整体层面验证了医院的这一策略性行为。

（三）进一步分析

1.改革的时间效应

本文设置了各城市实施按病种付费的相对时间虚拟变量，构建如下模型检验改革对医院运营影响的时间效应：

其中，

取值为1代表城市i在t年开始实施按病种付费，

代表了开始实施按病种付费当年的政策效果；

取值为1代表实施按病种付费后的第3年，

代表了实施按病种付费后第3年的政策效果。图2展示了以上回归模型的结果。如图2所示，按病种付费改革对医院运营的影响呈现随改革推进增强的趋势。

这一现象产生的原因可能是，一个城市的DRG改革是先在部分医院试点后再逐步推开的。由于统计年鉴数据呈现的是城市全部医院的平均数据，随着DRG改革覆盖范围的扩大，采用DRG付费的医院数量增多，改革效果在城市整体层面就越明显。

2.老龄化率的调节作用

本研究构建如下模型进一步探究城市老龄化率对按病种付费改革效应的调节作用。

其中，

度量了老龄化率在按病种付费改革对因变量影响中的调节作用，其余变量与基准模型一致。当

取1时，

度量了在老龄化率的调节下，按病种付费改革对因变量的边际效应。其估计结果如图3所示：老龄化率正向调节了改革对医院次均住院费用、次均住院检查治疗费和出院者平均住院日的负向影响，即随着老龄化率的提高，改革对这三个指标的负向影响不断减弱，且逐渐变为不显著。同时，老龄化率负向调节了改革对公立医院住院率的正向影响，表明老龄化率较高的地区，改革导致的住院率上升现象被削弱。

这可能是因为老年人通常有慢性疾病且病情严重程度较高，对老年病人的诊疗具有资源消耗高、治疗周期长和成本压缩空间有限的特点（乐章和秦习岗，2021）。因此，在老龄化率较高的城市，按病种付费改革导致的医院次均住院费用和检查治疗费降低幅度较小。由于老年人一般病情较为严重，住院时间较长，使得改革对医院缩减平均住院日、分解住院等行为的影响降低。此外，部分地区对慢性病、老年病和安宁疗护等费用采用按床日付费而非按病种付费，从而缩小了改革的影响范围。

3.医疗资源水平的调节作用

本研究以每千人口医疗机构床位数作为医疗资源水平的代理指标，构建如下模型分析其对按病种付费改革效应的调节作用。

其中，

度量了每千人口医疗机构床位数在按病种付费改革对因变量影响中的调节作用，其余变量与基准模型一致。当

取1时，

度量了在每千人口医疗机构床位数的调节下，按病种付费改革对因变量的边际效应，估计结果如图4所示。随着每千人口医疗机构床位数的增加，按病种付费改革降低平均住院日和提高住院率的影响都更为显著，但其抑制了改革引发的医院转移门诊和增加治疗强度等行为。这可能是由于，床位资源紧张地区医院的患者平均住院日原本就相对较短，床位周转速度较快，按病种付费改革对其影响相对有限。而在床位资源充裕地区，按病种付费改革后平均住院日的缩短可能导致医院空置床位增加，为医院通过分解住院策略来应对改革提供了动力和条件。因而，千人床位数更多的城市在改革后医院住院率上升更快。而在床位资源有限地区，通过分解住院提升收益的空间较小，医院更可能采用转移门诊或提高治疗强度等策略性行为应对改革。这表明，医疗资源丰富程度影响医院应对按病种付费改革的策略性行为。

编辑：于小涵

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