搭桥或介入治疗后他汀使用强度不达标，心血管保护效果打折扣！JAHA美国研究
发表在JAHA的一项美国研究表明，对于接受搭桥或介入治疗的冠状动脉疾病患者，他汀类药物使用强度达到指南推荐，比少服用和不服用能显著降低不良事件复发和死亡风险。
研究者纳入匹兹堡大学医学中心数据库中2020年1月以来≥18 岁且接受搭桥或经皮冠状动脉介入治疗的45 949例冠状动脉疾病患者，其中60%为男性。
研究显示，45 949例患者中，65%达到指南指导下他汀类药物使用强度，25%低于指南指导下他汀类药物使用强度，还有10%的患者未服用过他汀类药物。
中位随访6年结果显示，与未达到指南指导下他汀类药物使用强度和未使用过他汀类药物的患者相比，达到指南指导下他汀类药物使用强度的患者，心肌梗死发生率更低（21.6 vs 34.8 vs 65.3）、心肌梗死/血管重建手术的发生率更低（ 38.7 vs 57.5 vs 93.9），缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作的发生率更低 (10.7 vs 17.7 vs 24.6)，P均<0.001。
此外，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≤70 mg/dl与不良事件发生率更低相关。
多因素分析进一步表明，指南指导下他汀类药物使用强度显著降低动脉粥样硬化性疾病（ASCVD）复发与死亡风险。
研究者指出，应优化他汀类药物的使用并对LDL-C监测，以改善ASCVD的管理与预后。
中国血脂管理指南（2023年）推荐，他汀可显著降低ASCVD患者的心血管事件，一级预防中也有降低心血管事件的作用。
应用中等剂量他汀类联合依折麦布，在降低心血管事件方面不劣于高剂量他汀，且不良反应发生率低于高剂量他汀组，提示联合治疗的优势。
如在应用中等强度他汀类药物基础上仍不达标，则考虑联合治疗[联合胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9抑制剂。
不同种类与剂量的他汀类药物降胆固醇幅度有一定差别，但任何一种他汀类药物剂量倍增时，LDL-C进一步降低幅度仅约6%，即所谓“他汀疗效6%效应”。
表1他汀类药物降胆固醇强度
降胆固醇强度 |
药物及其剂量 |
高强度 （每日剂量可降低LDL-C≥50%） |
阿托伐他汀40～80 mg* |
瑞舒伐他汀20 mg |
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中等强度 （每日剂量可降低LDL-C 25%～50%） |
阿托伐他汀10～20 mg |
瑞舒伐他汀5～10 mg |
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氟伐他汀80 mg |
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洛伐他汀40 mg |
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匹伐他汀1～4 mg |
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普伐他汀40 mg |
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辛伐他汀20～40 mg |
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血脂康1.2 g |
注：LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇。*：阿托伐他汀80 mg国人使用经验不足，请谨慎使用。
他汀可在任何时间段每天服用1次，但晚上服用时LDL-C降幅可稍有增加。
他汀应用取得预期疗效后应继续长期应用，如能耐受应避免停用，其目的是减少患者高LDL-C的终身暴露量。
停用他汀类药物增加心血管事件。如应用他汀后发生肝酶增高等不良反应，可换用另外一种代谢途径的他汀、减少剂量、隔日服用或换用非他汀类药物，或小剂量他汀与非他汀类药物联合应用等方法处理。
降脂药物联合应用是血脂异常干预策略的基本趋势，主要目的是提高血脂达标率，进一步降低ASCVD风险，减少降脂药物的不良反应发生率。目前可选择的主要联合应用方案如下：
表2 降脂药物的联合应用
联合策略* |
适用情况 |
血脂降幅或MACE |
安全性关注点 |
他汀类药物＋胆固醇吸收抑制剂 |
单药LDL-C不达标 |
LDL-C 50%～60% |
常规监测 |
他汀类药物＋PCSK9单抗 |
单药LDL-C不达标 |
LDL-C ≈75% |
常规监测 |
他汀类药物＋胆固醇吸收抑制剂＋PCSK9单抗 |
双联LDL-C不达标 |
LDL-C ≈85% |
常规监测 |
他汀类药物+高纯度IPE 4 g/d |
LDL-C达标、甘油三酯 2.3～5.7 mmol/L |
MACE风险降低25% |
心房颤动、出血 |
他汀类药物＋非诺贝特或ω-3脂肪酸 |
LDL-C达标、甘油三酯 2.3～5.7 mmol/L |
MACE风险降低 |
肾功能、心房颤动、出血 |
贝特类药物＋ω-3脂肪酸 |
单药甘油三酯≥5.7 mmol/L |
甘油三酯60.8%～71.3% |
常规监测 |
贝特类药物＋烟酸类药物 |
单药甘油三酯≥5.7 mmol/L |
缺乏数据 |
常规监测 |
ω-3脂肪酸＋烟酸类药物 |
贝特类药物不耐受，且单药甘油三酯 ≥5.7 mmol/L |
甘油三酯＞33% |
常规监测 |
注：*:联合策略中的他汀类药物均指中等强度他汀类药物。ω-3脂肪酸均指医用处方级，剂量4 g/d。PCSK9：前蛋白转化酶枯草溶菌素9；IPE：二十碳五烯酸乙酯；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；甘油三酯：甘油三酯；MACE：主要不良心血管事件。
来源：
[1] Ahmed O, Zhu J, Thoma F, et al. Statin Use and Recurrent Atherosclerotic Cardiovascular Disease Events in Patients With Coronary Artery Intervention: A Retrospective Analysis From a Large Health Care Network. J Am Heart Assoc. 2026 Mar 10:e041416.
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