澜沧县医保参保人叶某某、何某某违规报销医疗费用，骗取医保基金行为

2025年10月至12月，澜沧县基本医疗保险基金筹集管理使用情况专项审计调查中发现澜沧县医保参保人叶某某、何某某分别在普洱市第一人民医院、竹塘乡中心卫生院就诊治疗过程中隐瞒交通事故事实，违规报销医疗费用，涉嫌骗取医保基金。

澜沧县医疗保障局立即启动专项核查，经调查核实：

（一）澜沧县某中学教职员工叶某某隐瞒发生交通事故的事实，以走路时不慎跌入深坑致右下肢损伤为由，于2021年4月—2022年10月期间先后三次到普洱市第一人民医院就诊（入院诊断：右胫骨平台骨折和右膝关节半月板、交叉韧带损伤），违规报销医疗费用，骗取医保基金34824.11元，后第三责任人累计赔偿叶某某因交通事故产生的各类损失共计136808.76元，叶某某于2025年12月12日主动将骗取的医保基金34824.11元退回医保基金专户。因叶某某隐瞒交通事故事实，违规报销医疗费用，骗取医保基金行为至今两年内未被发现，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条第一款、《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第六条第六项“除法律另有规定外，违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚”有关规定，故对其隐瞒交通事故事实，违规报销医疗费用，骗取医保基金行为不进行行政处罚，暂停其医疗费用联网结算3个月。

（二）澜沧县竹塘乡东主村城乡居民医保参保人何某某隐瞒交通事故和获得第三方责任人赔偿的事实，以劳作中不慎被金属片划伤左下肢足面部皮肤为由，于2024年5月9日—16日期间前往澜沧县竹塘乡中心卫生院住院治疗（入院诊断：左下肢足面部皮肤挫裂伤），违规报销医疗费用，骗取医保基金1945.25元，第三责任人已于交通事故发生当日向何某某赔偿医疗费用2500元，何某某于2025年12月24日主动将骗取的医保基金1945.25元退回医保基金专户。因何某某隐瞒交通事故和获得第三方责任人赔偿的事实，违规报销医疗费用，骗取医保基金行为为初次违法，违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果，依据“《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款、《云南省医疗保障局办公室关于转发<参保人员违法问题处置参考指引>的通知》第四章第十二条“初次违法后果轻微并及时改正，没有造成危害后果，主动退回医保基金的，可以不予行政处罚。”有关规定，故对其隐瞒交通事故和获得第三责任人赔偿的事实，违规报销医疗费用，骗取医保基金行为不进行行政处罚，暂停其医疗费用联网结算3个月。

以上两例骗取医保基金行为给广大参保群众深刻的警示，澜沧县医保局将持续加大监管力度，深化多部门协作，对欺诈骗保行为“零容忍”，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。如发现欺诈骗保线索，可拨打举报电话0879—7221227。

澜沧拉祜族自治县医疗保障局

2026年1月9日

来源：澜沧县医疗保障局