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回顾“十三五”“十四五”这10年的中国商业健康险市场，正是行业转型升级，从高速度发展向高质量发展转型的十年，这期间，商业健康险产品，从单一走向多元；功能，从单纯风险保障走向“保险+医康养”综合模式；保费规模不断增长，但保费增速由高及低，尤为重要的是业务结构发生深刻变化，报销型医疗险逐渐取代重疾险成为市场最大险种；行业发展逻辑也悄然生变，从“销售为王”，转向“以客户为中心”，着力通过风险减量服务提升风险管控能力成行业主流；更重要的是，外部环境变了，伴随人口老龄化提速，商业健康险在多层次医疗保障体系中的作用日益提升，也愈发受到重视，做好商业健康险不仅是行业的期盼，也是整个社会的共同愿望。

2026年是“十五五”的开局之年，继续推动商业健康险高质量发展依然是任务主线，须各方共同发力。为贯彻党的二十届四中全会精神，落实“十五五”规划建议，促进保险行业发展，积极服务健康中国战略，1月22日，中国保险行业协会在京召开健康保险高质量发展工作座谈会。精算师协会、银行保险资管业协会、银保信公司、相关医药卫生协会负责人，高校专家，以及部分医药企业、保险公司代表应邀参加会议并发表重要讲话，回顾过去10年，展望“十五五”，初步回答了未来怎么做的问题。

借此机会，慧保天下也完整梳理了“十三五”到“十四五”期间的主要政策、市场演变情况，不难发现，行业从高速度发展向高质量发展转型的轨迹是如此清晰，未来的趋势，其实早已在过去的发展中留下了伏笔，读懂过去，也就读懂了未来。

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多部门共议商业健康险高质量发展，透露了这些关键信息

在1月22日，中国保险行业协会在京召开的健康保险高质量发展工作座谈会上，精算师协会、银行保险资管业协会、银保信公司等部门代表发表重要讲话，不但总结过去，也针对未来怎么做的问题，给出了初步的答案：

保险行业协会：在售医疗保险产品超过1.1万个，成为人民群众健康保障的坚实支撑

保险行业协会发布的新闻稿显示，披露的数据显示，近10年，商业健康险年均复合增长率超过20%，在售医疗保险产品超过1.1万个，成为人民群众健康保障的坚实支撑。

与会代表指出，近些年商业健康保险不断拓展保障范围，增强健康保障服务能力。10年前已将超过百万元的CAR-T用药纳入责任清单，目前市场上大多数的主流医疗险产品包含了新技术、新药物、新器械的保障责任，涵盖了肿瘤靶向药、质子重离子疗法等高价值技术。据初步估计，2025年商业健康保险对创新药械的总赔付金额约为147亿元，连续四年高速增长，年复合增长率达70%。商业健康险积极探索理赔支付新方法，提高理赔效率，提升了金融服务便利性。

精算师协会：有序推进商业医疗险、惠民保净成本表编制工作

精算师协会代表发言聚焦“商业医疗保险净成本表”的编制工作，这或意味着，行业对于商业医疗险的研究将更上一层楼，商业医疗险的风险管控也将得到进一步强化。

据精算师协会代表介绍，他们的工作主要从三个方面展开，一是有序推进商业医疗险净成本表编制工作。组织保险公司成立项目组，根据行业实际情况进行商业医疗险经验分析，推进编制商业医疗险净成本表。二是积极开展创新药品成本测算和分析工作。建立与医药行业常态化交流机制，加强沟通协作、互通联动，收集创新药品信息，加强药品成本测算与分析，有利于推动保险公司科学合理定价，提升保险费率与承保风险匹配度。三是稳妥推进惠民保净成本表编制工作。加强与外部机构的沟通协调，稳步开展惠民保净成本测算与分析工作。

另据介绍，下一步，精算师协会将持续加强商业医疗险经验分析工作，积极推动行业强化经验积累，进一步夯实行业经营和精细化管理基础，促进科学合理定价，优化产品供给，推动健康保险高质量发展。

资管协会：通过债权投资计划、股权投资计划和保险私募基金三类产品投向医疗相关登记规模合计超过1500亿元

资管协会代表指出，当前，保险资金凭借规模大、期限长、来源稳定的独特优势，深度参与国家战略，为医疗健康养老产业升级注入强劲动能，成为培育新质生产力的重要金融力量。

保险资产管理产品方面，截至2025年，通过债权投资计划、股权投资计划和保险私募基金三类产品投向医疗相关登记规模合计超过1500亿元；债权投资计划聚焦产业园区、医疗综合体建设，为医药企业落地成长搭建专业化载体；股权投资计划和保险私募基金通过投资医疗产业股权基金份额、医院及药企未上市股权，为医院扩容升级、药企技术攻关提供长期资金保障。

直接股权投资方面，截至2025年三季度，保险资金直接投向医疗、养老领域近300亿元，覆盖生物科技、新药技术、基因科技、医疗器械、医疗集团等多个细分领域。

在间接投资领域，保险资金投向医疗健康领域的基金余额已超2500亿元，覆盖医疗服务、创新药、医疗器械、医疗数据等大健康核心领域。多家保险机构通过发起设立医疗健康产业基金、大健康股权投资基金等，助力医药领域攻克“卡脖子”技术，为社会经济发展注入险资力量。

未来，协会将持续推动保险资金服务医疗健康养老产业发展，为新质生产力培育注入更多源头活水，扎实做好金融“五篇大文章”，推动金融高质量发展。

中国银保信：立足行业基础设施助力健康保险高质量发展

中国银保信代表则主要介绍了三方面的工作：

一、以服务监管为首要职责，发挥市场“监测仪”与“风险阀”作用。建设人身险产品智能检核系统，通过备案材料自动比对、风险点智能提示等功能，有效提升健康保险产品备案时效。持续加强保单登记，辅助监测行业风险。开展基础发生率和费率研究，通过数据赋能寿险及护理保险转换机制研究、费率可调型长期医疗保险赔付率分析等工作，为深化健康保险改革提供决策支持。

二、以顶层设计和规划建设为牵引，发挥商业健康保险信息平台基础设施功能。自2014年以来，经过持续统筹规划建设，商业健康保险信息平台已形成以数据采集、信息枢纽、智能风控和决策支持为功能定位，涵盖税优健康险系统、健康险及意外险数据服务等10个系统服务的基础设施平台，为助力行业健康保险业务发展、提升人民幸福感和获得感起到了积极作用。

三、以落实医保商保信息共享为突破，夯实健康保险高质量发展的行业数据应用底座。通过对接医保、财政、卫健等数据源，建设全国医保信息共享服务、医疗收费电子票据系统等，向行业提供医保信息查验、快速理赔、票据重复报销提醒等服务，在不断推进外部数据引入的基础上，做好跨行业数据共享桥梁。跟踪分析产品结构、区域渗透率等关键指标，发布业务洞察、保险人群与自然人群比较研究等系列课题研究，持续加强数据融合应用，为行业优化服务网络布局、产品创新提供新角度。联合保标委及相关保险公司，共同编制《商业健康保险业务要素数据规范》，持续构建疾病、药品、医疗机构等相关基础数据库，协助夯实健康保险基础能力建设。

下一步，公司将紧扣《关于推动商业健康保险高质量发展的指导意见》要求，聚焦健康保险产品智能检核优化、医保商保数据融合、健康险数据标准体系建设和平台基础设施升级等方向，持续强化行业基础设施支撑能力，助力健康保险高质量发展，积极服务健康中国战略。

02

回顾“十三五”“十四五”，商业健康险高质量发展转型轨迹清晰可见

2016年：

2016年初，税优健康险政策正式落地，多家险企积极参与试点。

2016年10月，中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，提出健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。首次将商业健康险的发展提升至国家健康战略的重要组成部分。

也是在这一年，大病保险5项监管制度正式发布，原保监会出台投标管理、服务规范等暂行办法，强化大病保险业务监管，规范市场竞争与服务标准，保障大病保险业务稳健推进，助力多层次医疗保障体系完善。

同样值得注意的是，伴随互联网金融快速发展起来的“网络互助”在2016年也迎来了爆发，平台数量从不足10家增至300余家，市场进入“千团大战”阶段，针对网络互助的各种研判也一时成为行业热点。到2016年末，原保监会更发布专项整治通知，严禁网络互助平台非法从事保险业务，明确“类保险”行为边界，要求平台不得承诺保本、保证赔付等。

受政策影响，以及互联网思维在保险业的深度应用影响，医疗险创新迎来新的突破口，5月平安e生保上市，作为百万医疗险萌芽，以低价格、高保额特点切入市场，8月，众安“尊享e生”上线，成引爆互联网首款“百万医疗险”，更开启了医疗险的十年不停歇进化路，最终在“十五五”末超越重疾险。

政策驱动叠加产品创新，行业迎来爆发式增长，增速创阶段性新高，同比大增67.7%至4042.5亿元。

2017年：

开年，国务院发布《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，明确支持商业健康保险加快发展，鼓励企业和居民通过参加商业健康保险，解决基本医保之外的健康需求。

4月，经过一年实践，税优健康险政策全国推广定档。财政部等三部门发文，宣布自7月1日起政策扩至全国，推动这一普惠性险种，迅速扩至全国范围。

这一年11月16日，《健康保险管理办法（征求意见稿）》发布，拟允许短期健康险费率浮动（±30%），明确健康管理服务成本不超保费20%，鼓励管理式医疗探索，为行业长期规范发展奠定基础。

也是在这一年，大量不合规的网络互助平台因资金池风险、运营能力不足、监管压力等关停，行业进入冷静期，存活平台开始规范流程，区分互助与保险边界。

延续2016年的态势，2017年百万医疗险继续爆发式发展，越来越多机构开始推出类似产品作为“敲门砖”业务。不过，受134号文规范中短存续期产品影响，这一年的商业健康险保费增速较2016年大幅回落，倒逼行业回归保障本源，聚焦重疾险、医疗险等核心险种创新。

2018年：

伴随百万医疗险的持续爆发式增长，各种乱象也开始滋生，整治百万医疗险乱象成为监管重点。

5月，原银保监会开展人身险产品专项核查清理，负面清单明确费用补偿型医疗险不得盲目设定高额给付限额、在短期健康险中引入“终身限额”“连续投保”等长期概念，剑指百万医疗险营销乱象。

6月原银保监会更主动提示短期健康险续保风险，明确“连续投保”不等同于“保证续保”，严禁销售误导。

到12月，《互联网保险业务监管办法（草稿）》征求意见，拟放开健康险销售区域限制，规范线上销售行为，平衡创新与风险，为互联网健康险可持续发展划定监管框架。

网络互助在这一年因为互联网巨头下场，进入新的发展阶段，这其中，蚂蚁金服与信美相互联合推出“相互保”，后调整为“相互宝”，依托支付宝流量，1个月用户破1700万，引发行业轰动。

受医疗险蓬勃发展影响，围绕各种探索创新也开始更加频繁的出现，包括但不限于产品本身、药品目录等。

在经过了2017年的低增长之后，健康险保费增速在2018年再度升至两位数，当年健康险原保费收入5448.13亿元，同比增长24.12%。

2019年：

2019年商业健康险以政策重塑、产品深耕、机构升级与市场扩容为核心，行业迈入规范化、专业化发展新阶段，以下为关键时间线大事：

3月，国务院办公厅印发《关于推进养老服务发展的意见》，引导商业保险资源积极应对人口老龄化趋势。鼓励发展商业性长期护理保险产品，为参保人提供个性化长期照护服务，并支持老年人投保意外伤害保险。这促进了保险产品的供给侧改革，催生了“保险+养老服务”、“保险+健康管理”等多元业态的探索。

这一年11月，原银保监会发布重磅新版《健康保险管理办法》，并于12月1日正式开始实施，该新规明确长期医疗险可费率调整，禁止用基因检测资料核保，要求经营健康险的险企设健康险事业部等，为未来商业健康险发展指明了方向。

由于医疗险的持续发展，各种创新依然在继续，附加了特药服务的“药神保”的出现，更引领特药险这一细分险种在市场快速扩张。

受到“相互宝”的影响，互联网巨头密集入局网络互助，滴滴“点滴相互”、百度“灯火互助”、美团互助、360互助、小米互助等相继上线，进入鼎盛阶段。

2019年商业健康险原保险保费收入7066亿元，同比增速29.70%（银保监会官方数据），显著高于当年保险业整体12.17%，成拉动行业增长的核心引擎。

2020年：

这一年，新冠疫情爆发，推动居民健康保障意识提升，短期医疗险、重疾险投保需求增加，同时倒逼险企优化线上业务流程。

这一年，重磅政策频出，几乎改写了整个市场格局。

3月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确商业健康险为多层次医疗保障体系重要组成部分，鼓励长期健康险与健康管理融合。

1月，银保监会等13部委联合印发《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，基于此前的高增长，为商业健康险提出了到2025年保费规模超2万亿元宏伟目标。

再到这一年的11月，中国保险行业协会与中国医师协会发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》及新版重疾发生率表，优化甲状腺癌等疾病赔付分级，扩展保障范围，并宣布于2021年2月1日正式实施。

受这些新政影响，商业健康险雄心勃勃，受新重疾定义的影响，旧定义重疾险迎来“炒停售”高潮，保费收入呈爆发式增长，但也因此过度透支了未来的市场。

2020年商业健康险原保险保费收入8173亿元，同比增速15.67%（银保监会官方数据），虽较2019年29.70%的高增速回落，但仍显著高于行业整体6.13%的增速。其中，重疾险实实现保费收入4904亿元，同比增长19.41%。

在特药险大发展的基础上，“保险+医药服务”的模式下，普惠型城市定制医疗险（惠民保）在全国快速铺开，凭借门槛低、保费低，备受各地方政府的欢迎。

2021年：

2021年，新版重疾险定义正式实施，重疾险进入产品优化新周期。

同一年，原银保监会深化商业健康保险领域改革，落实《健康保险管理办法》配套制度，修订完善了健康保险政策和制度。

在完善大病保险监管制度方面，银保监会印发了《关于印发保险公司城乡居民大病保险业务管理办法的通知》，将以往大病保险五项制度进行了整合，形成了一个监管制度。

在长期护理保险制度试点服务工作规范方面，银保监会印发了《关于规范保险公司参与长期护理保险制度试点服务的通知》，对保险公司参与长期护理试点需要的专业服务能力、项目投标管理、经营风险管控、信息系统建设、护理机构管理等方面提出明确要求。

在城市定制型商业医疗保险监管制度方面，银保监会印发了《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，鼓励保险行业积极参与多层次医疗保障体系建设，有效发挥市场机制作用。

在持续规范短期健康险业务方面，银保监会印发了《关于做好短期健康保险业务客户服务工作的通知》，就短期健康险条款表述、客户服务等工作做进一步明确，指导各保险公司做好产品转换、客户沟通、投诉处理等工作，确保短期健康险业务平稳有序切换。

短期健康险全面规范（5月1日起）银保监会要求停售不合规短期健康险，严禁“保证续保”误导宣传，明确保证续保型产品（如5/6年保证续保）的费率调整与续保规则，倒逼行业回归合规经营。

在政策牵引下，2021年商业健康险原保险保费收入8803.6亿元，同比增速7.72%，较2020年的15.67%进一步回落，但在当年寿险（-1.71%）、财险（-2.16%）增速为负的背景下，仍是行业唯一保持正增长的核心险种。其中，重疾险出现负增长，同比增速仅为-6.7%。

2022年：

进入2022年，商业健康险领域，监管的规范与引导依旧是主流。

继续规范短期健康险，发布《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》，全面叫停“药转保”等违规行为，要求险企规范短期健康险的销售、核保与理赔流程，防范业务风险。

针对互联网保险业务，《互联网保险业务监管办法》配套执行细则持续落地，核心是细化自营网络平台定义与资质要求，明确互联网保险产品备案、销售、理赔的合规标准等。

在政策引导下，多地扩大长期护理险试点范围，险企积极参与长护险服务，探索“保险+护理服务”一体化模式。

2022年，受疫情、重疾险销售低迷等影响，商业健康险原保险保费收入8652.84亿元，同比增速-1.71%，结束此前多年正增长态势，首次出现负增长。

不过以惠民保为代表的医疗险依旧快速发展，截至2022年12月，全国29省推出263款惠民保产品，参保人次达1.23亿，保费超130亿元。

2023年：

2023年中国商业健康险市场以政策优化、产品创新、市场扩容为核心主线。

3月，原银保监会印发《关于开展人寿保险与长期护理保险责任转换业务试点的通知》，并宣布自5月1日起开展试点，期限暂定两年，支持消费者将持有的人寿保险保单的死亡保险金转换为长期护理保险金，提升长期护理保障供给。

7月，国家金融监督管理总局发布税优健康险新政，即《关于适用商业健康保险个人所得税优惠政策产品有关事项的通知》，扩大税优健康险产品范围至医疗保险、长期护理保险、疾病保险。

11月，国家金融监管总局发布《关于进一步做好短期健康保险业务有关事项的通知》则针对短期健康险业务中出现的问题进一步予以规范，禁止“0费率”等违背精算原理的情况，要求合理确定保额，避免虚高，产品责任需贴合真实健康保障需求，不得异化设计。

这一年，疫情结束，扭转2022年负增长态势实现企稳回升，商业健康险原保险保费收入9076亿元。

2024年：

这一年，短期健康险合规整治常态化，金融监管总局开展专项检查，重点整治“0费率”定价、不合理拒保、续保条件模糊等乱象，短期医疗险赔付率监管趋严，险企产品设计更贴合真实保障需求。

这一年，医保商保协同加速，全国20余省份推进医保商保“一站式”结算。

这一年，长期护理险试点扩围，新增10个城市纳入长期护理险试点。

这一年，国务院发布《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》提出提升健康险服务水平，将医疗新技术、新药品、新器械纳入保障范围，推动“保障+健康管理”融合。

商业健康保险药品目录建设也在这一年启动。

2024年商业健康险呈现“稳健增长、结构分化、监管深化、服务升级”态势，保费达9774亿元、同比增长8.2%。

2025年：

2025年9月，正值“十四五”收官之年，商业健康险政策释放大年，多部委、多维度推出各类针对商业健康险的政策。其中，最值得关注的包括以下两个。

第一个是2025年9月30日发布的《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》，为中国商业健康险市场拟定“新五年规划”。此次意见在发展目标中提出两大核心表述：一是团险与个险协同发展，二是满足全人群全生命周期多样化需求，并且首次按险种分类规划、要求各类经办承办规范、提及医养康养相结合、强调健康险专业能力，对“个团商保、社保、健康支付+健康服务、中后台”的指导愈加细化，对下一步商业健康险发展具有重要意义。

第二个是2025年12月《商业健康保险创新药品目录（2025年）》正式出炉。该目录对医保目录进行延展补充，旨在成为社商融合的衔接点与多层次医疗保障的补充点。

此外，2025年中办、国办内部下发的《关于加快建立长期护理保险制度的意见》也同样值得关注，作为社保“第六险”独立实行，预计未来三年内完成长护险全国扩面。

截至2025年11月，中国商业健康险保费规模达到9440亿元，同比增长2.39%，增速同比下降6.1个百分点，但结构的调整，依然值得高度关注。