“保险公司与药企之间存在支付悖论，保险公司希望为健康人群投保，只有为健康人群投保越多，才有可能盈利，保险公司的核心诉求是控制赔付成本；药企的客户则是用药人群，药企的核心诉求是追求药品使用，以实现市场价值和研发回报。”近日，在一场研讨会上，复旦大学经济学院副院长许闲教授讲述了药险困境，而这种困境也导致了中国创新药械支付结构中，作为“第三支柱”功能的商业健康保险未能充分发挥。

作为一种普惠性保险产品，惠民保不对投保者的年龄、职业背景或身体健康状况施加严苛限制，旨在最大限度地拓宽保障范围，在药险融合上迈出了重要一步，但仍有挑战。

根据中再寿险、镁信健康与波士顿咨询公司日前联合发布的《2025年中国创新药械多元支付白皮书》，2024年预计创新药销售市场规模达1620亿元，商业健康险支出约124亿元，仅贡献7.7%。具体到商业健康险对创新药械的赔付中，惠民保占比15%，不及疾病险以及百万医疗险，后两者占比分别为47%、22%。

根据许闲团队的统计，惠民保正常运营产品占比从2023年的74.3%降至2024年的66.68%。截至今年7月，2025惠民保正常运营产品微降至65.54%，显示惠民保“淘汰赛”仍在持续。

惠民保产品数量的收缩是参保率不及预期、风险池扩容困难的市场表现。健康的人群因得不到理赔而对投保产生犹豫，而老年人、带病群体参保比例增加，也让惠民保运营产生压力。

为了解决这些挑战，一些惠民保产品已在探索解决方案，比如提供加油包服务，提高参保群体参保获得感。当前，正值惠民保“上新”时期，有多款产品推出健康体检管理服务。

11月16日，由广州医保局牵头，珠江人寿联合体检企业美年健康推出的“穗新保・珠江药安心（检爱版）”，融合了“体检预防+创新药械保障”服务，产品设置三档体检计划，参保人可享受从基础筛查到肿瘤深度检测服务，该检查检验费用也由保险产品覆盖。

11月17日，“潍坊惠民保2026”宣布全新升级，参保人可享受多项福利，包括公立医院体检折扣、专科医院专项检查优惠等。

11月18日，2026年度“德州惠民保”也宣布上线，该产品在定价不变的基础上，升级了服务，投保人可享受涵盖主流医院体检优惠等超过20项增值服务。

许闲表示，将健康管理引入商业健康产品中，老百姓通过积极主动或者被动消极的健康管理，通过"早发现、早干预"机制，降低重大疾病发生风险，从源头控制医疗支出，这也是国外发展商业健康保险采取的常规路径。

珠江人寿医保管理部总经理余峰对第一财经记者表示，商业健康保险专业性相对较强，老百姓对药械保障价值的认知可能有所欠缺，加入体检服务的话，可以进一步普及他们对保险产品和创新药械的认知，保险产品也充分发挥了“政府搭台、医保赋能、医院参与、商保运营”的模式优势，将国家层面“预防为主”的健康理念转化为“体检预防+创新药械保障”的具体服务。

“健康管理＋惠民保”的模式通过加强惠民保产品的健康管理服务，将“事后补偿”向“事前预防”所转移，也丰富了惠民保的风险管理手段。

暨南大学研究员、医保大数据研究所所长夏苏建对第一财经记者表示，体检预防与创新药械保障相结合的方式，改变了传统保险要等疾病发生以后再补偿的保障模式，可以让参保人通过早期筛查尽早对疾病开始干预，同时又可以获得到高价值的创新药保障，对于延长全人群的生命周期、降低老百姓的疾病负担具有重要的意义。

“健康管理类服务的提供是近年来保险公司较为关注的创新手段，自2016年起，此类服务条款占比呈现较为稳定的上升趋势，但总体增长速度较慢，主要由于我国仍缺乏管理医疗模式相关经验，在这一领域仍处于探索阶段。”许闲亦表示。

在业内看来，商业健康险在创新药支付环节中的巨大潜力还未释放，如何通过技术、支付与价值的深度融合，实现病有良医，仍然有待探索。

(本文来自第一财经)