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原文信息

本文于2025年12月1日发表于JAMA Network Open，作者为Andrew J. Schoenfeld等人。

关键信息：

研究问题：医疗系统的支付模式是否与提供低价值外科医疗相关？

研究意义：上述结果支持这样一种观点：与固定薪酬制相比，按项目付费模式下低价值手术的发生风险显著更高（约增加41%）。

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研究重要性

低价值医疗已被认为是一种有害现象，它增加了医疗成本并导致医疗服务提供欠佳。据报道，2019年，低价值医疗每年造成的浪费估计在760亿至1000亿美元之间。

在外科领域，低价值医疗的产生被认为主要与多重因素相关，包括临床医生对手术适应证的认知差异、缺乏高质量循证证据支持的治疗选择、患者对手术治疗的偏好及其对手术疗效的主观预期，以及由临床医生主导或诱发的医疗需求。此类低价值干预不仅增加医疗成本，还提高了并发症及其他相关不良事件的发生风险，而在实施时往往并未带来明确的临床获益。

研究假设：与按项目付费相比，采用薪酬制的报酬系统可能更少发生低价值手术。

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研究目的

研究在一系列择期手术中，报酬模式与低价值手术之间的关联。

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研究设计、场景和受试者

这项队列研究使用了TRICARE医疗理赔数据，比较了2016至2023财年的低价值手术率。受试者包括：年龄在10岁及以上，接受了肩峰成形术、膝关节部分半月板切除术、肩袖修复术、腕关节镜或踝关节镜手术的患者。数据分析时间为2025年1月至5月。

*选择这些手术是因为：已有文献对这些手术中低价值手术的定义有详细规定。

*低价值手术定义为：针对18岁以上患者的单独肩峰成形术，针对40岁以上患者的单独部分半月板切除术，针对40岁以上患者的单独关节镜下腕关节清创术，针对40岁以上患者的单独踝关节镜手术，以及针对40岁以上患者的单独肩袖修复术（无论是否有关节镜辅助）。已有文献报告，这些定义是基于：这些手术在特定年龄组中的表现、随机试验结果，以及在某些人群中失败风险较高，或需要在该手术之外进行额外干预的可能性。如果在检索手术行为时，除了可能低价值的干预措施外，还在同一关节进行了其他手术，则不将该手术视为低价值医疗。因此，即使某些手术代码通常只被允许与其他干预措施联合进行，这些代码仍被纳入搜索策略以进行整体评估。

*手术分类：

1. 对符合年龄标准的患者单独进行的手术（低价值医疗）

2. 对不符合年龄标准的患者单独进行的手术（非低价值医疗）

3. 与其他外科干预措施联合进行的手术（非低价值医疗）

*美国军事医疗系统（MHS）同时拥有薪酬制（即直营机构：由国防部运营的设施提供治疗）和按项目付费（即私营机构：通过使用TRICARE保险产品的民用设施提供治疗）两种医疗提供环境，并且其服务人群在种族、社会经济、教育和职业方面已被证明能代表美国18至64岁人口。

*时间划分原因：该时间窗口内国防卫生厅主持进行集中整合改革，新冠大流行，MHS十余年致力于减少低价值医疗的举措产生的累积效应。

*其他变量包括：手术时年龄、生物性别、种族、查尔森合并症指数、保险受益人身份、医院所在地区、保险资助人军衔（反映社会经济背景）。

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暴露因素

直营 vs. 私营医疗机构。

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主要结局和测量指标

主要结局是比较直营与私营医疗机构中患者的低价值医疗情况。在所有模型中均保留了医疗环境与手术年份之间的交互项。采用多变量逻辑回归分析来调整病例组合。次要分析仅限于非在职人员，以考虑每种手术在低价值医疗方面的差异。

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结果

图. 各医疗场景中的总手术量和低价值手术量

图2. 医疗环境与提供低价值手术的关联

缩略词：NA, notapplicable; OR,odds ratio.

a Including American Indian or Alaskan Native, Asian or Pacific Islander, and other race.

图4. 评估不同医疗场景与特定手术的低价值服务提供之间关联的模型

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结论和关联价值

本期翻译：毕江涵

本期审校：康琳 高畅

-- 北京协和医院老年医学科及其团队--

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