界面新闻记者 | 吕文琦

在多层次医疗保障体系建设持续推进的背景下，商业健康保险再次被放在重要位置。

今年政府工作报告提出，要“加快发展商业健康保险，推动创新药和医疗器械高质量发展，更好满足人民群众多元化就医用药需求。”而去年政府工作报告未直接提及“商业健康保险” 这一完整表述，仅在工作回顾中提到推出商业健康保险创新药目录。今年首次明确写入“商业健康保险”，从“建目录”升级为“加快发展”，明确与创新药/器械联动，服务多元化需求。

业内普遍认为，这一表述不仅释放出健康险加速发展的政策信号，也将商业保险进一步嵌入到医药创新与医疗支付体系之中。

这一政策延续了监管层近年来持续强化的健康险发展方向。2025年，国家金融监督管理总局发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》，明确提出构建多层次健康保险产品体系，重点发展商业医疗保险、长期护理保险等险种，并鼓励将创新药械纳入保障范围。

多位受访专家认为，从监管文件到政府工作报告，商业健康保险的定位正在发生变化——从基本医保的补充层，逐步走向多层次医疗保障体系中的重要支柱。

商业健康险角色升级

众惠相互保险相关负责人在接受界面新闻采访时表示，今年政府工作报告强调“加快发展商业健康保险”，释放出“定位升级、功能扩容、协同深化”的政策信号。

“商业健康保险正从基本医保的被动补充，转向与基本医保衔接互补、主动协同、错位发展的重要支柱。”该负责人表示，未来其在医疗资源整合、规范诊疗行为、承接医保外保障以及延伸健康管理服务等方面，都可能承担更重要的角色。”该负责人表示。

泰康在线副总裁兼健康险事业部总经理丁峻峰在接受界面新闻记者采访时表示，“保险本质是为客户分担风险。在健康中国，长寿时代的背景下，广大人民群众不仅需要适合自己支付能力的健康保险，更需要与个体健康状况相匹配的健康解决方案。”

中国企业联合会管理咨询工作委员会委员、高级咨询师董鹏也认为，政策表述的变化意味着行业角色正在发生质变。

“过去商业健康险更多是医保体系之外的费用补偿者，而现在正逐渐成为整合健康产业的支付主导者和生态构建者。”他向界面新闻表示。政策从“丰富产品体系”升级为“加快发展”，标志着商业健康险开始更深度参与医疗、医保、医药协同改革。

近年来，商业健康险的发展速度明显提升。公开数据显示，2025年健康险原保费收入已接近万亿元规模，为9973亿元，但距离“万亿关口”仍有一步之遥。

与规模相比，当前行业更需要解决的是保障深度与结构问题——例如产品期限较短、续保稳定性不足，以及对带病体人群覆盖不足等。

广东省社会政策研究会副秘书长高承远向界面新闻表示，政策连续释放的信号十分明确：商业健康保险正从“补充层”向“核心层”跃迁。

“ 国家金融监督管理总局去年9月发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》， 首次系统性提出商业医疗险、长期护理险、失能收入损失险和疾病险四大主战场，同时鼓励浮动收益型产品、个人账户式长期医疗险等创新形态。今年政府工作报告将‘加快发展商业健康保险’与‘推动创新药和医疗器械高质量发展’并列，实质是确立了支付端与供给端的协同发展逻辑。”他说。

商保切入创新药支付

值得关注的是，今年政府工作报告首次将商业健康保险与创新药和医疗器械发展并列提出。

业内普遍认为，这一表述意味着商业保险将在医药支付体系中扮演更重要的角色。

众惠相互保险相关负责人表示，随着首版商业健康保险创新药目录的推出，商业保险有望成为基本医保之外的重要支付方。“商业保险可以成为创新药的‘准入加速器’，通过商保目录药品不受‘一品两规’限制、不计入DRG支付标准，为创新药临床应用扫清障碍。”该负责人称。

与此同时，在高价创新疗法领域，商业保险也可能承担更重要的支付责任。

例如CAR-T等疗法价格高达百万元级，超出基本医保的保障能力，目前主要依赖特药险或百万医疗险进行补充支付。业内认为，随着商业健康险产品体系完善，这类疗法的支付模式将逐步成熟。

高承远指出，目前商业健康险对创新药械的赔付规模仍然不高，但增长速度非常快。

数据显示，2024年商业健康险对创新药械赔付约124亿元，三年复合增长率超过100%，但在整体医疗支出中的占比仍然较低，未来潜力巨大。

在董鹏看来，商业健康险在创新药领域的角色正在从被动“买单”转向主动“点单”。“国家医保局推出商保创新药目录，本质上是在构建‘医保保基本、商保育创新’的双轨支付体系。”他说，商业保险将成为创新药进入医院和市场的重要通道。

泰康在线副总裁兼健康险事业部总经理丁峻峰也向界面新闻表示，在国家多层次医疗保障体系中，商业健康保险将发挥越来越重要的作用。一方面，商业保险可以增加对创新医药的保障，支持创新医药发展，同时满足群众对优质医疗资源的需求；另一方面，也需要针对不同人群提供差异化的健康保险产品和服务。

丁峻峰指出，未来商业健康险还需要不断扩大承保人群，特别是为带病体人群、老年人群等保障需求最迫切的群体提供更具可及性的保障方案。与此同时，保险公司的角色也将从单一的金融支付方，逐步延伸为健康服务的连接者，通过整合优质医药资源，为客户提供覆盖预防、诊断、治疗和康复全周期的健康管理服务。

除了创新药支付，老龄化背景下的护理保障需求也被认为是商业健康险的重要增长空间。

国家统计局数据显示，截至2025年末，我国60岁及以上人口已达3.23亿，占总人口比重23%。随着失能和半失能老年人口增加，长期护理保险被视为多层次医疗保障体系的重要组成部分。

高承远表示，未来健康险发展将呈现三个转向：一是从短期医疗险向长期险转型；二是从费用报销向主动健康管理延伸；三是从单一支付向医疗、医药和护理服务的产业融合转变。

中国城市发展研究院投资部副主任袁帅也向界面新闻指出，政策鼓励商业保险开发面向带病群体、罕见病患者等人群的保障产品，这意味着行业正在从“选择健康体”走向真正的风险经营。“长期护理险和失能收入损失险将成为未来新的增长极。”他说。

行业仍需突破“最后一公里”

尽管政策持续释放利好，但业内普遍认为，商业健康险要真正成为医疗保障体系的重要支柱，仍需解决数据、支付和服务协同等问题。

例如，医保与商业保险之间的数据共享仍处于探索阶段，商业保险在医疗费用管理、药品价值评估等方面的能力也有待提升。

董鹏指出，要让商业保险真正参与创新药支付体系，还需要打通支付与服务脱节的问题，“未来需要形成‘医保定方向、商保定标准、医院定执行’的协同治理模式。”

业内人士认为，随着医保信息平台建设推进、创新药支付机制完善以及保险产品持续创新，商业健康保险在我国医疗保障体系中的地位有望进一步提升。

在多层次医疗保障体系逐步成型的背景下，商业健康险或将成为连接医保体系、医疗服务与医药创新的重要桥梁。