“在新技术获准进入临床研究、新产品进入创新医疗器械特别审查程序到正式获批前，医保部门提前介入，促进重大创新成果规模化应用。”在9月4日国新办举行的“开局起步‘十五五’”系列主题新闻发布会上，国家医保局副局长施子海介绍，“十五五”期间将试行医疗服务价格项目预立项制度，推进医疗技术创新成果的获批应用与价格立项实现“无缝衔接”。

近日发布的《全民医疗保障“十五五”规划》勾勒了未来5年全民医保的发展愿景，对深化医药服务改革、支持医药创新高质量发展作出了系统部署，预立项制度是一系列医保支持创新成果落地、加速科技惠民的重要改革举措之一。

推动医药创新成果“早应用”

“我们密切关注医疗技术创新成果，统一新增手术机器人、脑机接口等200余项相关价格项目，解决了一大批新技术新产品获批应用的收费诉求。”施子海表示，价格项目的落地实施将给医疗机构带来增量发展，也将助力新技术新产品快速惠民并获得收益回报。

“‘十五五’期间，我们将加快医疗服务价格项目的立项，对具备临床价值的新技术新业务，缩短审批周期，推动创新成果尽早进入临床使用。”国家医保局新闻发言人、副局长李滔表示，为了推动医药创新成果早应用，国家医保局还将落实医疗机构特例单议工作机制。针对住院时间长、病情复杂、使用新药新耗材新技术等不适合按病种付费的一些病例，医疗机构可以按程序申报，由专家评审调整支付标准或者按项目付费，打消医院收治疑难重症和应用创新疗法的后顾之忧，让广大参保群众真正享受医药创新发展带来的健康红利。

在推动医疗新技术应用的同时，医保还将持续推动创新药成果的可及可用。“让更多新药进医保目录、能报销”是对公众用药需求的切实回应。基本医保药品目录将坚持每年动态调整，让更多符合条件的肿瘤、罕见病、慢性病等重点领域创新药纳入报销范围。

“十五五”期间，商业健康保险创新药品目录将进一步优化完善。李滔介绍，对超出基本医保范围但是创新程度高、临床价值大、患者获益明显的创新药，推荐商业健康险先行支付。“基本医保+商业健康险”双重保障将减轻患者的经济负担。

打造个人医保三大“账本”

当前，扫码支付、一键比价、一码溯源等信息化应用让参保人在看病买药时不仅获得便利，也保障了购药安全。“十五五”期间，更多的数智医保服务值得期待。《全民医保“十五五”规划》将“智慧医保”升级为“数智医保”，并提出建设个人医保云。

对此，国家医保局副局长王文君介绍，国家医保局夯实数据底座，建成全国统一的医保信息平台，服务13.3亿参保群众和近100万家定点医药机构，日均结算量超过2800万人次，逐步建立起覆盖“人、财、物、码、检、规则”六大维度的医保数据资源体系。

在数据底座的支撑下，电子医保码、异地就医直接结算、基金监管智能体等新功能新服务逐步丰富，在第一批13类医保领域场景清单中，个人医保云位居榜首。

“个人医保云是以全国统一医保信息平台为基础，汇聚、治理和应用全时、全域、全维、全生命周期的个人医保全量数据，为参保人提供智能化的医保服务和健康增值服务。”王文君介绍，个人医保云将完整记录个人参保、就医、购药等全生命周期数据，打造个人医保健康档案、财务档案、信用档案三大“账本”，目前参保信息已经在推进“一人一档”。

“我们逐笔记录每年超过80亿人次、3万亿元的基金结算行为。”王文君表示，个人医保云将帮助参保人享受到基于个人档案量身定制的医疗费用分析、连续用药管理、就医引导、医保智能客服等服务，影像、病理、检查等资料统一上云之后，经过个人授权，医生可以跨机构调阅，就医体验将更加顺畅。

根据规划，到2030年，数智医保便捷高效，基于大数据、人工智能等技术的精细化管理、精准化服务将得到广泛应用。（记者 张佳星）