看病报销方不方便？药价降没降？救命钱有没有守住？——这些问题，直接关系到每一个潮州人的钱包和健康保障。

医保账，既要算得“精”，更要花得“暖”。2025年，潮州在这本账簿里，记着全市参保人一年600多万人次的报销结算，记着超5亿元的集采节约红利，也记着3300多万被追回的“看病钱”“救命钱”……

南方+潮州频道用五组关键数据，带你算明白潮州医保的2025年账单，读懂民生温度的触角与落点。

关键数据一：结余超3亿元

2025年，潮州筑牢医保基金的“家底”，“我要参保”成了越来越多市民的自觉。

这背后，靠的是一套“组合拳”：落实扩面征缴、强化运行监测、优化支出结构、提升使用效益。

扩面征缴提质增效→打造参保缴费宣传矩阵，2026年度潮州居民医保集中缴费期参保缴费率居全省第 4 名。潮州市医保政策宣传视频荣获国家医保局短视频大赛二等奖 2 个、三等奖 1 个。

基金管理精细化→截至 2025 年12月底，潮州居民医保基金当期结余 88.32万元，职工医保基金当期结余3.15亿元，基金运行整体平稳有序。

关键数据二：追回3313.57万元

守住老百姓的“救命钱”，要靠“硬碰硬”的监管。

2025年，潮州深化医保基金专项整治，对全市定点医药机构开展全覆盖检查。潮州医保牵头公安、卫健、市监等6部门联合成立专班，会同派驻纪检组同步介入——行政监管与纪检监督“双专班”同向发力。

自查自纠→在国家、省负面清单基础上，形成3大类438条负面问题清单，指导定点医药机构自查自纠，退回违规收费1660.05万元。

智能监管→药品追溯码全面采集上传，定点医药机构100%完成接口改造；全市定点医药机构开启“依码结算、依码支付”让倒卖“回流药”、串换药品的行为无所遁形；“驾照式记分”落地，97名医药机构相关人员因违规被扣分处理，监管从“管机构”延伸到“管到人”。

整改处罚→智能审核和日常巡查不予医保支付（减损）1370.79万元，追回医保基金3313.57万元，行政处罚43宗、罚款1243.03万元。

机构处理→暂停医保服务协议20家，解除医保服务协议45家。

线索移送→向纪检部门移交行政执法案件32宗，向公安机关移送线索4条。

拓展成效→整治之后，潮州市医保局推出8大项22小项便民惠民措施，建立健全 11 项制度机制——严管，最终是为了让群众更安心得便利。

关键数据三：节约超5亿元

越来越多的常用药、高价耗材，正在以“团购价”走进潮州参保人的生活。

2025年，潮州在全省率先开展集采药品“进零售药店、进村卫生室、进民营医疗机构”试点。

截至去年12月底，药品集中采购节约3.14亿元，医用耗材集中采购节约1.99亿元，两项相加超5亿元——这是集采改革给潮州全市患者省下的真金白银。

与此同时，“免疫三氧血回输治疗”等6批医疗服务价格规范治理推进，临床量表评估等15类医疗服务价格项目立项指南落地实施，预计年可减少患者医疗费用0.73亿元。

关键数据四：100%全覆盖

看病报销更便捷了，是不少基层群众的共同体会。

2025年，潮州全市925家村卫生站100%纳入医保结算。这背后是一套名为“村医通”的系统建设和落地使用。对群众来说，最直接的变化是——在村里看病拿药就能刷医保卡报销，不用专门往镇、区、市里跑了。

更多便利藏在细节里：

就医费用报销“一件事”实现网上办、一次办、高效办→全年医疗费用报销结算逾600万人次，占全市政务经办总量约95%。

线上服务“指尖办”→医保移动支付覆盖全市11家医院，挂号到结算全程手机搞定；参保登记、异地就医备案、门诊选点等高频事项实现“指尖办”，形成“自助办、掌上办、现场办”多元服务体系。

门特选点增加→自2026年1月1日起，潮州市参保人门诊特定病种可选定的定点医疗机构从1家增加到2家，更好满足参保人就医购药需求。

关键数据五：提高至40万元

2025年，潮州医保的民生保障维度更广泛、层次更丰富。

“老有所护”更近一步→加强调查摸底、学习借鉴、多部门沟通，牵头起草《潮州市长期护理保险暂行办法（征求意见稿》，配套6个细则，形成形成“1+6”政策包。

异地就医优化升级→细化医院转诊流程和医保异地就医备案手续，优化异地就医待遇，调整有关政策和待遇标准。

就医负担更轻→将城乡居民大病保险年度累计赔付限额从30万元提高到40万元，职工医保医疗救助对象大病保险赔付比例从90%提高到95%。

连续参保激励→连续参保和零报销的居民，大病保险最高支付限额提高3800元。

2026年，新账本上添什么？

翻开新一年的医保工作清单，潮州面临的短板和挑战不少：居民医保基金收支平衡压力大，长期护理保险制度建设基础亟待加强，基金监管形势依然严峻。

2026年是实施“十五五”规划的开局之年。潮州医保的重点工作已明确，科学谋划全市医保事业“十五五”规划，加快建设长期护理保险制度，认真落实全民参保计划，持续加强基金运行管理和基金监督管理，深化医药服务和价格管理，进一步提升医保经办服务水平。

主要聚焦五大方向：聚焦基金管理，筑牢平稳运行基础；聚焦制度完善，健全多层次保障体系；聚焦医药管理，深化供给侧改革；聚焦数智赋能，提升医保服务效能；聚焦规划引领，科学编制“十五五”蓝图。

“翻译”一下，就是——让更多人参保，让基金更安全，让老人得守护，让生育更有保障，让看病买药更便宜，让办事报销更方便。

新的一年，期待这份“民生账单”，记得更细、守得更牢、花得更实。

南方+记者 许钰敏

通讯员 李恒光