在南昌县向塘镇卫生院慢病一体化门诊内，72岁的高血压患者杨海水一站完成挂号、体检、就诊全流程。“以前跑几个科室，现在‘一个门’全搞定，县里专家还定期来坐诊。血压稳了，心里踏实多了。”杨海水的就医体验，正是南昌县慢病管理体系建设成效的生动写照。

近年来，南昌县依托紧密型县域医共体建设，以县总医院为统筹，构建起“县级牵头、乡级主责、村级网底”的慢病管理体系，将优质医疗服务精准送到群众身边，用医改温度守护百姓健康。

资源下沉破壁垒

基层诊疗提质效

“资源沉下去，基层强起来。”南昌县以县域医共体为核心，整合全域医疗资源，构建责任、利益、管理、服务“四大共同体”，落实业务、财务、人事等“八统一”管理，打破了县域内医疗资源条块分割壁垒。该县创新推行“上挂下派+横向交流”人才机制，基层医护可“点单式”赴县级医院进修深造，县级骨干下沉乡镇卫生院担任执行院长，全域技术人才统一调配、高效流转，让优质资源真正“活”起来、用到位。

蒋巷镇中心卫生院的蜕变就是鲜活例证。依托县人民医院定点帮扶，该院新建胃肠镜室，独立完成胃肠镜检查1600余例，成功筛查早期癌症30例，基层专科诊疗能力实现跨越式提升。

与此同时，县域医共体信息化平台全面建成，远程影像、心电、检验、病理四大中心互联互通。2025年7月，全县开通“乡村直通县级医疗机构热线”，组建30名县级骨干医师团队对接15个乡镇，搭建“对接—转诊—保障—反馈”全流程服务链，成功转诊急危重症患者130余人，破解基层“转诊难、流程繁”痛点。

闭环管理强根基

分级诊疗显成效

慢病管理既要做强县级专科“顶梁柱”，更要筑牢基层服务“网底墙”。南昌县人民医院骨科作为全市县级医院唯一省级重点专科，引入智微天眼手术机器人，推动微创手术精准化、高效化；医院顺利通过国家级高血压达标中心认证，搭建“筛查—诊疗—随访—管理”全周期服务网络，搭载智能AI随访系统，实现居家患者血压实时监控、动态管控。

全县同步升级慢病管理体系，成立县级MMC标准化代谢性疾病管理中心，组建“专科+全科+公卫”复合型服务团队，全力推进高血压、糖尿病早筛早诊早管。县级慢病管理中心充当全域诊疗、质控、培训“总枢纽”，乡镇卫生院配套打造慢病一体化中心，设置独立诊室、随访室、健康宣教区，实现筛查、诊疗、随访、康复“一站式”服务；村医扎根一线，扛起日常健康监测、入户随访重任。

针对慢病患者实行分级分类精准管控，低危患者由村医常态化管护，中危患者由乡镇分院牵头会诊，高危患者开通绿色通道转诊县级救治，病情稳定后转回基层康复管理。这套“防—治—管”全闭环模式，让全县高血压规范管理率提升至71.68%、糖尿病达72.21%，控制达标率稳定在50%以上，“疑难诊治在县级、慢病管理在基层”的分级诊疗格局逐步成型。

暖心服务零距离

当好健康守门人

走进南昌县社区楼道里，家庭医生的信息随处可见，“家庭管家”随时在线。由县、乡、村三级医务人员组成的381个家庭医生签约团队主动下沉，联合村(居)委会网格化签约，张贴联系卡2.6万余张，发放文创产品2万余份，让家庭医生“看得见、找得到”，目前，全县签约人数已突破80余万人。针对行动不便人群，党员干部带头开展“敲门行动”，入户走访6000余户。

信息化升级持续提升就医体验，县域内检验检查结果互认，避免重复检查；“一次挂号全县通用”为患者节省费用10万余元；乡村直通县级医疗热线为急重症转诊开启“一路绿灯”。骨科病房试点“免陪照护服务”，引入第三方护工并纳入医院考评，为无陪护患者提供专业照护；推行“互联网+护理”服务，居家换药、康复指导足不出户即可享受；叙事护理、老年患者“一对一”精准对接，让医疗服务既有精度更有温度。

南昌县总医院院长罗鹏表示，下一步将持续聚焦基层慢病管理，推动远程诊疗村级全覆盖，做实复合型签约团队服务，常态化开展“敲门行动”，健全县、乡、村三级管理网络，探索中西医融合新模式，筑牢基层健康防线，为健康江西建设贡献更多“昌南力量”。(张代艳)