过去十年，中国非公医疗行业在政策支持下快速发展。据统计，全国非公立医疗机构数量已超过60万家，但在整体服务量中仅占比约20%。这种“数量多、体量小”的结构特征，使得许多非公医疗机构长期依赖医保基金的“输血”来维持运转。

然而，随着医保支付方式改革进入深水区，一个现实问题正在浮现：当医保这个最大的“买单方”开始精打细算，非公医疗该怎样走得更远？

“如果医院还固守着规模化发展的老路，现在正是转向的时机。医保支付改革之下，建议医院从规模发展转向价值发展。”2026年5月9日，由GE医疗主办的“中国大健康产业领军人物千人大会暨第六届大健康领袖峰会”在长春召开。会上，中国医院协会医院医疗保险专业委员会主任委员、国家医疗保障局基金监管司原副司长段政明的一番话，让不少医院管理者陷入了思考。

会议现场，段政明详细梳理了医保从“被动付费”到“战略性购买”的逻辑转变，以及DRG/DIP改革下医疗机构面临的现实挑战，同时也为医疗机构的内部管理提出了切实可行的建议。

医保运营逻辑迎来深刻转型

作为年支出超过3万亿的“超级购买方”，医保的运营逻辑正在经历一场深刻的转型。

段政明分享了一组值得关注的数据。2025年，全国基本医保基金收入约3.5万亿元，支出约3万亿元，收支基本平衡、略有结余。但在他看来，这种平衡背后潜藏着压力。他算了这样一笔账：2026年，城乡居民医保的人均财政补助达到724元，覆盖约9.3亿参保居民，仅此一项各级财政每年就要拿出超过6500亿元。而在企业端，包括养老、医疗、失业、工伤、生育及即将落地的长期护理保险在内，各类社保费率合计已超过职工工资总额的30%。

当下，医保筹资已几乎触及“天花板”。段政明表示，在没有重大制度变革的前提下，医保筹资的空间已经非常有限。这也意味着，医保正从过去的“被动付费”转向“战略性购买”。

他将这种转向概括为两个核心：“买得值”与“买得起”。

“买得值”，意味着医保不再对所有医疗服务来者不拒，而是追求同样的价格获得更优的质量，或者同样的质量付出更合理的价格。“买得起”，则意味着医保基金的使用在预算约束内进行，不能超支，必须量入为出。

当下，许多医院正倍感压力：一些新建医院因运营成本巨大迟迟无法开业，部分地市级医院四处寻求托管却依然乏力。段政明直言，医保的战略性购买，事实上已经在参与医疗资源的配置。

DRG/DIP下，医院依赖规模扩张面临巨大挑战

国家医保局早在DRG/DIP三年行动计划中就明确，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革；到2025年底，基本实现病种和医保基金全覆盖。截至2023年底，全国超九成统筹地区已开展相关改革。这意味着，按病种付费已经从试点走向常态，医院很难再把它视作阶段性政策波动。

支付单元的变化，是改革最关键的一环。按项目付费时代，医院多做检查、多用耗材、多开展项目，收入往往随服务行为增加而增加；按病种付费时代，医保按一个病种或病组打包支付，医院能否获得合理结余，取决于诊疗路径是否规范、成本控制是否到位、医疗质量是否稳定。

过去医院经营更像“做加法”，如今则要学会“做结构”。病人数量仍然重要，但如果病种成本失控、平均住院日偏长、耗材药品使用缺乏约束，服务量越大，亏损也可能越大。

段政明用一个比喻来描摹医保对医院的管理框架：如果将医保对医疗服务的管理比作一座大厦，那么支撑这座大厦的有五大支柱——协议管理、资格管理、支付管理、智能监控和行政监管。其中，支付管理是“最承重的支柱”。

在这一框架下，对于非公医疗机构而言，以往依赖规模扩张的发展模式正面临越来越大的挑战。他建议医院管理者重新审视自己的资源配置逻辑——从“做大”转向“做精”，从追求床位数量转向追求每一张床位的价值产出。

实现精细化管理：医院内部也要“三医”协同

在段政明看来，每家医院至少需要算清三笔账：医保对某一病种的支付标准、按项目叠加的收费总额、以及两者的差额。只有把这三笔账算清楚，医院才知道哪些服务创造价值，哪些环节正在消耗价值。

在此基础上，医院可以聚焦“内功”升级。其一，临床路径从“自娱自乐”真正走向管理工具。支付方式改革实施后，许多医院已经在加强临床路径管理，通过临床路径来规范和约束医生的诊疗行为。

其二，内部绩效考核体系重构。区分简单病例与复杂病例，对因疑难杂症导致的合理超支予以激励，对明显不合理的资源浪费精准施压，让绩效杠杆保护临床的复杂性。

其三，以此为契机推进学科重组——强化优势病种、补足短板学科或果断淘汰低效学科，让有限的资源集聚到最能体现机构核心能力的领域。

此外，段政明建议，医疗机构应当主动加强内部管理，特别是要理顺医院内部的“小三医”关系——即医务处、医保处和药学部。医务部门保障质量和安全，药学部门推动合理用药，医保部门负责规则衔接和基金合规。三者协同配合，才能形成医院内部管理的良性循环。

他借用医学上的一个概念作比：很多重症患者的恶化源于“微循环障碍”。医院管理也是如此，只有内部的流程、制度、责任清晰畅通，整个机构才能在外部环境变化中保持稳健。

最后，段政明将视角拉回到“十五五”规划的大框架中。对于“医疗、医保、医药三医协同发展和治理”这一表述，他给出了自己的理解——以支付为导向的“三医”协同发展。通过医保的购买服务，发挥医保基金的效率，促进医药的创新发展，促进医疗机构的临床发展，让医院和医生回归救死扶伤的本质与理想。

“健康是幸福的基础，医疗是健康的呵护，医保是健康的基石。”段政明表示，医保、医疗，医药三者的目标其实是一致的——为了患者的健康。 （本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）