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作者：北京市京师（珠海）律师事务所医疗医药与大健康法律服务团队、 京师珠海律所合伙人 孟翔宇律师

本文2589字，阅读时长约需3分钟

前言：在办理医疗损害责任纠纷案件过程中，几乎每一起案件都会遇到同一个争议焦点：患者的部分医疗费已经由医保统筹基金报销，该部分已报销费用，在计算医院赔偿金额时，是否应当直接扣减？

医疗机构一方几乎都会提出相同抗辩：医保已经报销，患者没有实际自付该部分费用，没有实际财产损失，该部分不应再由医院承担赔偿责任。

但在司法实践中，各地法院对此并非 “一刀切”，存在两种截然不同裁判思路，笔者结合本人代理的多起医疗损害案件，对该问题做实务层面拆解分享。

关键词：医疗损害 医保报销 医疗纠纷 人身损害赔偿 律师实务

一、两种司法裁判观点对比

观点一：不扣减医保报销部分，按医疗费全额计算损失（多地主流裁判）

核心逻辑：医疗侵权损害赔偿、医疗保险报销，分属两套独立法律关系。

1.患者向医院主张赔偿，基于医疗侵权责任法律关系；

2.医保基金为患者报销医疗费，基于社会保险合同关系。

医保是公民缴纳保费后享有的社会保障待遇，医保报销不能成为减轻、免除侵权医院赔偿责任的理由。不能因为患者享有医保福利，就变相减轻过错医疗机构的侵权赔偿义务。

对于已经医保报销的金额，法院裁判逻辑是：不在本案中直接扣减；医保基金可依据《社会保险法》第三十条，向侵权的医疗机构行使代位追偿权，另行处理医保基金垫付部分的回款问题，不属于医疗损害民事诉讼审理范围。

笔者代理的两起医疗损害案件中，受理法院均采纳该裁判思路。

其中一起案件：患者住院总医疗费十余万元，医保统筹报销十余万元，患者个人仅自付少量金额。医院抗辩应当剔除全部医保报销部分，仅对患者自付部分按过错比例赔偿。法院最终没有采纳医院抗辩，以全部医疗费总额作为损失基数，再按照司法鉴定确定的同等责任比例判令医院承担50%赔偿，同时判决书中特别提示：患者取得赔偿款后，医保部门有权依法就其已报销部分向相关主体进行追偿。

另一起涉死亡的医疗损害案件，同样坚持该裁判规则，将全部医疗费（含医保统筹报销部分）纳入总损失基数，再按照医院次要责任30%比例计算赔偿金额。

观点二：直接扣减医保报销部分，仅将患者个人自付部分计入损失

核心逻辑：人身损害遵循损失填平原则，受害人不能就同一笔损失获得双重补偿。

患者实际自付才是真实财产减少，医保已经报销的部分，患者没有实际支出，不应当再获得赔偿。该思路下，法院直接把医保统筹报销金额从医疗费总金额中剔除，只以患者个人实际支付的医疗费作为损失基数计算赔偿。

部分法院还会在诉讼中追加医保局作为第三人，判决侵权医院直接向医保局返还医保报销对应的款项，患者仅获赔自付部分损失。

二、法律条文如何理解？

《中华人民共和国社会保险法》第三十条：

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（二）应当由第三人负担的；医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

该法条包含两层关键信息：

1.医疗损害中，因医院过错产生的医疗费，本就属于“应当由第三人（医院）负担”，本不该由医保基金买单；

2.如果医保已经先行垫付报销，医保基金享有独立的代位追偿权，可以直接向侵权医院追回该笔钱。

这里容易产生理解误区：

错误解读：既然医保可以追偿，那么患者就不能在案件中主张该部分医疗费，必须直接扣减。

正确理解：法条只是赋予医保机构独立追偿权利，并未规定法院在医疗损害案件中必须直接扣减报销部分。

医保追偿是医保机构的权利，是另外一层法律关系，不等于直接剥夺患者在侵权诉讼中主张全部医疗费损失的权利。

简单说：法条并没有强制要求法院在医疗损害案件中直接把医保报销金额砍掉；至于医保的钱怎么拿回来，交给医保部门另行行使追偿权处理。

三、实务层面，作为代理律师应当注意什么？

对患者（赔偿权利人）

1.起诉立案时，医疗费损失主张全部医疗票据总额（含医保统筹报销部分），同时完整提交全部医疗费票据（结算单、发票原件/ 复印件，务必打印医保结算明细，区分统筹支付、个人自付）。

2.提前做好应对：预判医院庭审中会提出“扣减医保报销”的抗辩，庭审中从“两个独立法律关系”角度发表代理意见，引用《社会保险法》30条说明医保享有独立追偿权，不应在本案直接扣减。

3.风险提示：即便法院判决医院按全额医疗费基数赔偿，患者拿到赔偿款之后，如果医保部门向其主张退回医保已报销部分中属于医院过错责任对应的金额，患者有义务配合退还，避免构成重复获益。

对医疗机构（赔偿义务人）

1.庭审抗辩可以提出“损失填平原则，应当扣减医保报销部分”，但应当充分准备类案检索，预判法院不一定采纳该观点。

2.如果法院判决按全额医疗费计算损失，医院履行判决赔付后，后续可能面临医保局另行提起的追偿诉讼，医院需要做好应对。

四、写在最后：现实困境与展望

同样是医疗损害案件，不同地区法院裁判尺度不完全统一，根源在于《社会保险法》只设定医保的追偿权，但没有明确民事诉讼中是否必须直接扣减医保报销部分。

如果选择不扣减模式：更有利于保护受害患者，但是后续需要医保机构另行发起追偿，增加行政、司法成本；

如果选择直接扣减模式：诉讼中一次性了结，减少后续程序，但需要法院追加医保局作为诉讼第三人，实践中很多案件并未追加。

就目前大量生效判例来看，“区分两层法律关系，不直接扣减医保报销金额，交由医保另行追偿” 仍然是多数地区法院主流处理方式。

也期待未来可以出台统一司法解释，对该争议问题予以明确，实现既保护被侵权患者合法权益，同时守护医保基金安全的双重目标。

本文仅为律师实务观点分享，不构成个案法律意见。

京师珠海医疗医药与大健康法律服务团队

京师珠海医疗医药与大健康法律服务团队由彭天曜高级合伙人律师领衔，汇聚兼具医法、财会、司法、调解多重背景复合型律师，多人持有高级合规师、涉外律师等专业资质，任职省卫生法研究会、市医药流通协会法专委等行业平台。团队成员曾任职法院、检察院、市医调委，深耕医疗纠纷、医药股权投融资、行业合规、涉医刑事辩护，办理多起千万级商事、百万级医疗损害胜诉案件，为生物医药、医疗机构提供股权并购、合规体检、常年法律顾问全链条服务。依托京师全国全球律所网络，立足大湾区，为医疗、医药、大健康主体提供诉讼、专项合规、投融资一体化专业法律服务。

律师简介

孟翔宇律师

北京市京师（珠海）律师事务所合伙人。现为珠海市律师协会第九届医药与大健康业务委员会委员、京师珠海公益委员会副主任、业务指导委员会委员，珠海市医药流通行业协会法专委副主任，具有高级企业合规师资格。长期深耕医疗纠纷处置领域，曾参与处理医疗纠纷案件120余宗，其中包括10余起矛盾激化、社会影响较大的案件。2017年以个人承办的案件为蓝本撰写的案例报告，荣获司法部“网上调解案例”二等奖。

专业领域：争议解决、合规与风险控制、医疗医药大健康法律事务