赵女士（化名）为其幼子小海（化名）投保了重疾险。小海实施开颅手术后，保险公司以小海所患疾病为“先天性畸形”为由拒绝赔付。小海遂将保险公司诉至法院，要求给付保险金345000元及利息。海淀法院经审理，判决保险公司向小海支付保险金345000元。

原告小海诉称，其母赵女士为其投保重疾险，保险单中重大疾病定义包含脑外科手术，同时约定遗传性疾病【包含先天性畸形变形或染色体异常，依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定】导致被保险人确认合同所定义的重大疾病的，保险公司不承担给付保险金的责任。2023年8月，小海被医院诊断为右额脑动静脉畸形破裂伴蛛网膜下隙出血，疾病编码为I60.801，并实施了开颅手术。赵女士向保险公司申请保险赔付，保险公司作出《理赔决定通知书》，拒绝理赔，拒赔理由是被保险人本次因脑血管畸形导致颅内出血，属于“先天性畸形”，本案应适用免责条款，免除其保险金给付责任。小海认为保险公司应当按照合同约定进行理赔，故诉至法院，要求保险公司给付保险金345000元及利息。

保险公司辩称，小海所患疾病属于“先天性畸形”，本案应适用免责条款，免除其保险金给付责任。

法院经审理后认为，小海已实施的开颅手术符合案涉保险合同约定的脑外科手术，属于案涉保险合同约定的重大疾病范围。关于保险公司应否免除其保险金给付责任。首先，小海被主要诊断为脑动静脉畸形破裂伴蛛网膜下隙出血（疾病编码I60.801），而根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），先天性畸形、变形和染色体异常，疾病编码Q28，不包括破裂的大脑动静脉畸形（I60.8）。

其次，保险公司虽将“先天性畸形、变形或染色体异常”在责任免除条款中予以规定并加粗，在文末释义处写明：先天性畸形、变形和染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常，依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定，但保险公司并未将ICD-10关于“先天性畸形、变更或染色体异常”的分类和定义提供在案涉保险合同中，亦未提供证据证明其向小海以口头形式就此问题作出了常人能够理解的解释说明。

再次，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款的规定，保险人应就保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。关于“先天性畸形”条款，具有很强的专业性，如果保险人不作说明，对于缺乏保险专业知识的投保人而言，很难准确理解条款的含义及法律后果，进而造成双方当事人缔约地位实质上的不平等和意思表示实质上的不自由。如在此基础上缔结保险合同，难以实现契约自由原则，显然对投保人有失公平，同时也与保险法上最大诚信原则相违背。

最后，保险公司虽然对投保人进行了电话回访，但其提交的回访记录无法证明订立合同时其已履行相关提示和明确说明义务。故保险公司应按照合同约定向小海支付保险金。关于利息的主张，因无合同依据，且双方针对保险金赔付尚处争议中，保险公司因此不予支付保险金亦属合理。法院最终判决保险公司向小海支付保险金345000元，驳回其他诉讼请求。

宣判后，保险公司提起上诉，二审法院维持原判。该判决现已生效。

法官说法：

最大诚信原则是保险合同的基石，而保险人的明确说明义务，则是实现合同双方缔约地位平等的核心制度设计。重大疾病保险合同条款多为格式条款，同时涉及大量医学、法学专业术语，普通投保人仅凭字面意思难以理解其真正内涵与法律后果，往往处于信息获取与专业理解的弱势地位。本案中，案涉保险合同将“先天性畸形、变形或染色体异常”列为免责事由，并约定依照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》ICD-10标准认定，但保险公司既未在合同中对“先天性畸形”的确定内容予以列明，也未举证证明已就该专业术语向投保人作出常人能够理解的解释说明。保险公司形式上的回访，并未消除保险合同双方的信息差，不符合保险法对保险人明确说明义务的实质要求。

在此提示，保险公司在投保流程中应当强化说明程序，对涉及免责事由的专业术语，应当以常人能够理解的标准向投保人作出实质说明，确保投保人能够充分理解条款含义，而非仅以条款加粗、电话回访等形式化方式履行义务。投保人在签订保险合同时应尽到合理的注意义务，认真阅读条款内容，审慎签署确认书，务必重点关注免责条款，对于不清楚含义的专业术语，应主动要求保险公司工作人员逐条解释，妥善留存沟通记录，依法维护自身合法权益。

（文中人物均系化名）

文/海淀法院 刘娇娇

来源：北京号

作者: 海淀区人民法院官方