刘荧

案情回顾

2020年11月4日，张某至某医院急诊就诊。院方提供的该日病历记载，张某有糖尿病病史，并于3个月前曾发生脑梗死。张某不认可该病历的真实性，称其曾至医院要求复印病历，医院未向其提供，却在诉讼中提供，病历存在伪造可能。张某提交的11月5日病历显示，其被诊断为“急性缺血性脑卒中，脑梗死”，医嘱为“静脉输液和急诊留观”。张某认为，医院存在篡改病历的行为，且存在诊疗过错，遂以医疗损害责任纠纷为由提起诉讼，要求医院赔偿医疗费及精神损害抚慰金共10万余元。最终法院驳回张某全部诉讼请求。

法官提示

病历是患者就诊过程中形成的原始材料，门（急）诊病历不仅属于证明医疗关系存在的基本证据材料，也是判断诊疗行为是否存在过错的重要依据。在医疗纠纷诉讼中，病历的举证责任常成为争议焦点。

病历包括门（急）诊病历和住院病历，不同类型病历的保管主体并不相同。根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》规定，门（急）诊病历原则上由患者负责保管，住院病历由医疗机构负责保管。因此，诉讼中，患者有义务提供其保管的门（急）诊病历。

根据《医疗纠纷预防和处理条例》的规定，书写病历是医疗机构的基本义务，患者有权要求医疗机构为其书写并提供门（急）诊病历。而门（急）诊病历的保管主体为患者，如果患者在诉讼中不提供，医疗机构无法证明其书写了病历。当然，随着医疗机构信息化建设的开展，不少医疗机构也可以在诉讼中向法院提交门（急）诊病历，但这并不意味着免除了患者对门（急）诊病历的保管责任。诉讼中，如果患方无法提供门（急）诊病历，同时不认可医疗机构提供的相应病历，导致病历的真实性存在争议，从而无法进行医疗损害责任鉴定。而无法鉴定的原因系由患方导致，患方可能面临败诉的诉讼风险。

本案中，张某未能提供本应由其保管的11月4日急诊病历，虽然他不认可医院提交的当日病历，但医院病历中“3个月前脑梗死”等内容，与张某自行提交的11月5日病历中的相关记载一致，因此法院认定张某关于“医院篡改病历”的主张依据不足。因张某未能提交证据证明医院的诊疗行为造成损害，因此应自行承担相应的诉讼风险。

患者在就诊过程中，针对病历问题需要注意以下几点：

一是要求医务人员及时书写病历，并索要检查结果等材料。病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。实践中，部分私人诊所、医疗美容机构、口腔诊所等存在不书写病历的问题，还有的医疗机构在患者复诊时不记录。遇到这种情况，患者有权要求医务人员书写并提供病历，否则一旦发生争议，患者的就诊情况将面临无据可查的风险。

二是妥善保管病历，并在诉讼中完整提供。如实提供自己保管的病历资料是医患双方在诉讼过程中共同的义务。患者隐匿部分病历，进而主张医疗机构未书写，并不能达到推定医疗机构存在过错的目的，相反患者可能要承担举证不能的后果。

三是病历不慎丢失后应及时补打。目前不少医疗机构采用门诊电子病历系统，能够支持患者补打。如果患者将病历遗失，应当及时联系就诊医疗机构进行补打。（作者单位：北京市第二中级人民法院）

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