如果问，什么是生命中不可承受之“失”？对于中国上千万阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，简称AD）患者家庭而言，答案很可能是“记忆”的逐渐消逝。

这千万患者确诊后，面临怎样的治疗困境？当延缓病程的对因治疗新药终于问世，它高昂的价格标签，是否意味着希望再次成为镜花水月？除了完全自费或等待，还有什么出路能托举这份沉重的期待？

今天，一条全新的路径正在被开辟——首版《商业健康保险创新药品目录》的诞生，如同投入湖面的一颗石子，试图回答一个核心问题：当“有药用不起”成为普遍痛点，除了基本医保，谁来为创新的价值与生命的尊严提供一种新的支付可能？

一、千万患者的困局——当“有药可用”

撞上“用不起”的现实

随着中国人口老龄化的加剧，AD是常见的重大老年疾病，是继心脑血管疾病和恶性肿瘤之后，老年人致残、致死的第三大疾病，已成为影响老年人健康和生活质量的重大挑战。近年来，中国AD的发病率持续攀升，给患者家庭和社会带来了沉重的经济负担。

2025年8月，来自上海仁济医院研究团队的多位专家在General Psychiatry杂志上共同发表综述《中国阿尔茨海默病报告2025》（The China Alzheimer Report 2025），据统计，2021年，我国AD及相关痴呆症（ADRD）的患病人数已突破 1699万，占全球病例的29.8%，患病率为1194.2/10万。

报告指出，AD的发病率、患病率和死亡率在过去几十年中显著上升，80岁以上人群为高危群体，相关指标自1990年来增长超过240%。2021年，中国新增ADRD病例超291万，死亡49万例，疾病负担在地域上分布不均，以东部沿海（上海、江苏），西南和东北地区（如河南、吉林）尤为突出。与此同时，在全球范围内，中国以占30%的全球ADRD病例成为疾病负担较重国家，且患病率、发病率和死亡率均高于全球平均水平。

在巨大的临床需求面前，治疗手段却长期局限。传统的一线药物，如多奈哌齐、卡巴拉汀和美金刚等，属于对症治疗，虽能改善部分症状，但无法改变疾病进程。近年来，以清除大脑中β淀粉样蛋白（Aβ）为目标的疾病修饰疗法成为曙光，代表性药物仑卡奈单抗、多奈单抗近年相继在中国获批。然而，这份希望伴随着极其高昂的代价，此类抗体药物年治疗费用高达数十万元人民币。

面对如此高值的创新药，作为我国医疗保障体系基石的基本医保，其“保基本”的定位决定了其审慎态度。国家层面坚持统一的医保药品目录管理，虽已将部分传统AD对症治疗药物和检查项目纳入保障，并且许多省份对“阿尔茨海默病”设立了门诊慢特病保障，但面对年费数十万元、患者群体庞大的新型抗体药物，基本医保基金、特别是居民医保基金，不能不精打细算。

医保基金的可持续性建立在广泛的覆盖面和有限的筹资水平之上。其首要任务是确保绝大多数常见病、多发病的用药可及。将天价创新药纳入报销目录，可能快速消耗基金池，影响整体的公平性与可持续性。

那么，一个根本性问题随之浮现：对于这类兼具突破性临床价值与超高经济成本的“超级高值药”，社会应通过何种“恰当”的支付机制，才能在鼓励创新、保障可及和维持基金可持续性之间找到平衡？

二、破局之策——商保目录为“超级高值药”开辟精准支付新航道

当“超级高值药”的“支付之问”悬而未决，一个巨量且蓄势待发的市场，正成为破局的关键力量。国家层面在2025年全国医疗保障工作会议上，多次提及“商保”，明确释放引导商业健康保险与基本医保衔接互补、差异化发展的强烈信号。

近年来，我国商业保险市场呈现快速增长态势。数据显示，2024年我国商业健康险原保险保费收入达到9773亿元，资金规模已接近当年居民医保筹资总水平。原中国银保监会等13部门于2020年发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》中提到，力争到2025年商业健康保险市场规模将超过2万亿元，成为中国特色医疗保障体系的重要组成部分。

然而，庞大的资金池并不直接等同于高效的保障力。

从创新药支付结构来看，《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》估算，2024年，我国创新药销售市场规模约1620亿元，其中商业健康保险支付约124亿元。这意味着，在庞大的创新药市场中，商保作为支付方承接的份额仍然有限，其潜力远未被完全激发。

正是在此背景下，国家医保局于2025年首次制定并发布了《商业健康保险创新药品目录》，作为对基本医保目录的战略性“补充”。首版目录共纳入19种药品，其遴选标准旗帜鲜明：聚焦那些临床价值大、患者获益显著，但因价格昂贵等因素暂未纳入基本医保的尖端创新药。

目录的导向性极具现实意义。以AD为例，这两款AD新药被双双纳入首版商保目录，是国家层面对重大疾病临床需求最直接的回应。这标志着，像AD创新药这类“超级高值药”，其支付路径已从混沌走向清晰——通过商保目录引导商业保险进行保障。

除这2款AD药物外，2025年商保创新药目录还包括14个抗肿瘤药及免疫调节剂，包括5款CAR-T，还有3款消化道和代谢方面的药物。

理解商保创新药目录的价值，关键在于厘清它与国家基本医保目录之间衔接互补、差异化发展的逻辑关系。

基本医保的核心原则是“保基本”，其基金来源于全民筹资，必须确保公平、可持续，覆盖最常见、最必需的医疗需求。而商保目录则定位于“补高端”，专门纳入那些超出基本医保当前保障能力、但代表未来治疗方向的创新药械。

这种分工在操作层面也得以体现。在2025年的药品目录调整工作中，企业可自主选择申报国家医保目录或商保创新药目录。对于同时符合两个目录条件的药品，将优先进入国家医保谈判流程；若因价格等因素未能成功纳入医保，则可转入商保目录的协商通道。也就是说，让最具突破性、也最高昂的创新药，先由商保市场承接和培育，待时机成熟（如专利到期、成本下降）后，再由基本医保接力，实现更广范围的覆盖，从而形成良性的保障循环。

有了好的目录，必须能真正在医院药房里“用得上”。为此，国家医保局为商保目录的落地配套了关键的“三除外”支持政策——不纳入基本医保自费率指标考核、不纳入集采中选可替代品种的监测范围、相关病例可不纳入按病种付费范围。可以在院内或院外合规处方，患者则能直接在院内完成商保结算，确保了治疗流程的顺畅与药品的可及性，为商业保险发挥支付作用提供了坚实的现实场景。

根据国家医保局消息，截至2026年1月11日，19个商保创新药品，在全国965家定点医药机构配备，定点医疗机构和定点零售药店分别为449家和516家。19个商保创新药品中16个药品有配备机构信息。相关数据在国家医保局官网和国家医保服务平台APP上同步发布，供参保人员查询。并且，国家医保局将重点关注暂未配备进定点医药机构的品种，加强监测并督导企业配备，切实保障参保人员用药权益。

结语：首版商保创新药目录为基本医保与商业健康保险划定了“保基本”与“补高端”的清晰边界。对于像阿尔茨海默症抗体药物这样兼具突破性临床价值与超高经济成本的疗法，商保目录搭建了一座关键的“支付桥梁”——让市场化的保险资金先行承接，既保护了医保基金的可持续性，又让患者能及早用上救命新药，同时也为药企的创新投入提供了合理的回报通道。未来，随着药品专利到期、成本下降，它们完全有可能通过谈判纳入基本医保，实现“商保先行先试，医保后续接棒”的良性循环。

作者 | 舒笙

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 崔秀娟 张钟文 何作为