女童投保重疾险后患病遭遇拒赔

法院判决某保险公司支付保险金150万元

日前，成都高新法院审理了一起保险合同理赔纠纷，判决被告某保险公司向原告王某支付保险金150万元。

2022年7月，王某作为投保人为其女儿小王（2022年2月7日出生）在某保险公司购买了一份重大疾病保险。《保险条款》载明了本合同提供保障的少儿特定疾病和少儿罕见疾病名单。

2023年3月，小王确诊患脊髓性肌萎缩，血液检查结果显示小王G-6-PD酶检查值低于正常值。王某向某保险公司申请保险理赔，保险公司认为王某投保时未如实告知小王投保前G-6-PD酶低于正常值的情况，并人为拖延确诊时间，导致确诊时间经过保险合同等待期，且保险合同载明的疾病与小王的疾病不一致，因此拒绝赔付。

王某诉至高新法院，请求判令某保险公司赔付重大疾病保险金50万元及少儿罕见疾病保险金100万元。

本案争议焦点在于，投保人未如实告知事项是否影响保险责任承担？确诊疾病是否属于合同约定的疾病范围？

根据相关规定，投保人未如实告知事项必须“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”，保险人才有权解除合同并拒赔。

本案中，保险公司主张因投保人未如实告知小王投保前G-6-PD酶低于正常值的情况而拒赔，但并无证据显示G-6-PD酶与小王确诊的脊髓性肌萎缩症存在医学关联性，其也不是确诊脊髓性肌萎缩症的指征。某保险公司未能证明未告知事项与保险事故之间存在因果关系，亦未能证明该事项影响其承保决定。因此，某保险公司以未如实告知为由拒赔，缺乏事实和法律依据，法院不予支持。

某保险公司主张合同约定疾病为“婴儿进行性脊肌萎缩症（PMA）”，而小王确诊的是“脊髓性肌萎缩症（SMA）”，两者存在差异。法院认为，保险公司不得以疾病名称简称与医学诊断名称存在差异为由拒绝理赔，应以医学实质判断是否属于合同约定的疾病范围。

根据保险条款约定，“婴儿进行性脊肌萎缩症”的定义为“累及脊髓前角细胞及延髓运动核的神经元退行性变性病：在出生后两年内出现的脊髓和脑干颅神经前角细胞进行性机能障碍，伴随肌肉无力和延髓机能障碍”。

小王确诊的脊髓性肌萎缩症在医学实质上符合该定义，且确诊时间（2023年3月8日）在合同生效180天等待期之后，属于保险责任范围。某保险公司以疾病名称差异为由拒赔，法院不予支持。

综上所述，法院判决被告某保险公司向原告王某支付保险金150万元。

华西都市报-封面新闻记者 宋潇