界面新闻记者 | 张旭

界面新闻编辑 | 刘海川

为防范非医保商品串换行为，医保部门出台白名单制度，对医保个账支付范围予以明确。

据国家医保局网站2026年5月19日消息，国家医保局、财政部近日发布《关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》（简称：《通知》）。其中，《通知》指出，各省级医保部门原则上要于今年9月底前出台全省统一的定点零售药店职工医保个人账户支付白名单。

根据《通知》，白名单内的，个人账户在定点零售药店可以支付；白名单外的，不予支付，包括牙膏牙刷牙线、面膜化妆品、隐形眼镜等。

“上述《通知》重审医保个人账户的功能定位，促进了个人账户的规范化使用。”中国人民大学法学院博士后研究员李梦云告诉界面新闻，医保个人账户是职工基本医保基金的重要组成部分，用以保障参保人就医购药的医疗需求，并非参保人可以完全自由支配的私人储蓄。

李梦云对医疗保险法有所研究。她认为，《通知》针对定点零售药店串换药品、套现刷取、违规结算等行为开展整治，进一步加强对定点零售药店医保个人账户使用监管。此举既能防范基金流失，同时也能保障零售药店消费者的权利。

此前在2021年5月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》要求，不得串换药品，不得诱导不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

药店违规背后是高额利润驱动

值得注意的是，定点药店医保串换问题屡见不鲜。近期，多家媒体相继报道了医保定点机构违规乱象。

据此前实地调查发现，湖南、河南等地连锁药店存在违规套取医保基金行为，涉及养天和大药房、老百姓大药房、老百姓怀仁药房、益民大药房等10多家知名连锁药店。

报道称，多家药店将化妆品、保健食品被串换为“药品”结算，以“买药赠药”方式促销处方药。此外，店员熟练地规避监控、伪造处方、搭配“串药方案”。部分人员还长期协助他人代刷医保卡，已形成固定操作模式。

针对上述情况，国家医保局已派出检查组前往两省进行调查核实。据湖南省通报称，涉事10家药店存在串换、代刷卡结算等违约违规问题，查实问题总计涉及支出医保职工个人账户资金3267.14元，暂未发现相关药店违规使用医保统筹基金问题。

深究此类医保违规行为出现的根源，首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明告诉界面新闻，医保供需双方出现各类违规乱象，根源在于定点零售药店带有得利动机、行为惯性与侥幸心理。部分定点零售药店对相关政策法规观念淡薄，在涉及税费交纳、日常经营方面缺乏合规经营意识。

此前每日经济新闻评论指出，上述行为属于典型的顶风作案。国家医保局早已出台医保基金监管法规，明确禁止串换药品、套取个人账户资金的行为，常态化开展飞检、大数据筛查，2025年全国核查14.5万家医保定点机构，处理1.2万家违规机构。在监管高压态势清晰明确的大背景下，上述药店无视政策红线，在严查期间依旧铤而走险，侥幸心理与逐利本性暴露无遗。

评论称，药店铤而走险违规套利，核心诱因是高额非法利润的驱动。据调查，日用品、化妆品、保健品毛利远高于普通药品，防晒产品、护肤品借医疗器械名义套刷医保，单品类违规套取的年收入可达数百万元甚至数千万元。还需注意的是，不少参保人希望“盘活”闲置的个人账户资金，愿意高价在药店购买非药品类商品，供需双向助推，形成了灰色套利链条。

零售药店总量过剩，引发行业竞争激烈也是滋生医保违规乱象的重要原因。李梦云解释，利益驱动的背后是医药零售行业竞争激烈，药品利润空间狭窄，而生活用品、保健品溢价更高，部分药店为提高经营收益，违规开展医保串换刷卡业务。

据媒体报道，国家药监局2024年统计数据显示，全国零售药店总数达68.37万家，而行业普遍测算的合理规模为40万~45万家，药店供给严重过剩，常规药品销售利润被压缩到极致，在生存压力倒逼下，不少药店就打起了医保个人账户资金的主意。

此外，违法违规成本较低也是上述乱象难以根治的关键因素。“由于前期规则不完善、监管不力，处罚力度低，并且部分商品的药品医疗属性存在争议和模糊之处，引致了定点零售药店的道德风险。”李梦云说。

“白名单不是终点，是起点”

《通知》提到，省级层面需在今年9月底前出台统一白名单，在执行过程中可能面临哪些现实问题？

李梦云分析，首先部分商品属性难以清晰界定，不少物品可能兼备医疗和日用属性，加之医疗保健领域的新产品层出不穷，白名单穷尽所有类别存在难度。

与此同时，政策落地实操层面同样存在诸多阻碍：零售药店工作人员、供应商和消费者可能面临着甄别难题；白名单的省级统一难以应对区域、城乡医疗服务和医疗需求的差距；信息化基础薄弱，部分定点零售药店信息化设备不足，商品赋码、数据对接等技术难度较大等等。

李梦云提醒，要确保白名单制定的科学性、规范性和可操作性，在贯彻基本医疗保险制度“保基本”的原则下，适当回应个人的发展需要，动态因应信息技术赋能医药行业进程中的新产品，持续提升定点零售药店的规范化和专业化水平。

仲崇明也认为，各省制定白名单，彼此有一定浮动空间，可能带来不平衡不充分，继而导致不科学不公正。此外，各省制定白名单后，后续还将动态调整，应尽力避免随意性，需保持严肃性；政策落地实施需加强宣教，对偏远乡村地区同步严格落地。

后续又该如何纠治、强化管理医保个人账户支付乱象？李梦云认为，结合定点零售药店串换药品、套现刷取、违规结算等乱象的具体行为模式，加强针对性重点监管。

例如，线上购药存在平台资质把关不严、入驻药店串换商品、电子处方虚假或重复使用等突出问题，隐蔽性强、跨区域监管难。为此，需压实平台主体责任，严格准入备案，强化入驻药店资质、商品白名单、处方审核、实名购药以及线上线下全流程管控。

此外，需进一步规范和优化职工医保个人账户的使用，在贯彻医疗保险制度目标的前提下拓宽个人账户的使用范围。“包括推进落实全国范围内家庭共济，鼓励参保人将个人账户用以近亲属参加城乡居民基本医疗保险个人缴费等等。”李梦云说。

界面新闻注意到，上述《通知》对医保个账用于家庭共济、近亲缴费等作出部署。《通知》提到，各级医保部门要认真落实改革要求，完善个人账户支出政策，使医保个人账户不仅能用于参保人本人医疗费用支出，还能用于已参保近亲属医疗费用支出；不仅能在省内实现家庭共济，还能实现跨省共济；不仅能用于支付医疗费用，还能用于近亲属参加城乡居民基本医疗保险个人缴费等。

统一白名单能否根治上述医保违规乱象？仲崇明认为，白名单不是终点，是起点。应避免不法分子以白名单作为挡箭牌，为虎作伥。

对此，仲崇明指出，应充分发挥举报作用。既要探索匿名举报、尽最大努力保护举报人隐私权；又要对举报线索尽力实现闭环管理，接诉即办。

“此外，还应逐步提高举报对接处理的统筹层次，从县到市到省乃至到国家层面专线接待，规避地方保护甚至欺上瞒下。”仲崇明表示。

值得注意的是，未来5年，定点零售药店依然是医保基金监管的重点。国家医保局5月13日发布的《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》要求，进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理，研究出台日常监督管理办法。