日用品换个“马甲”，就可刷医保卡“薅羊毛”。

“一人患病却拿十多张医保卡开药。”

“挂个名就能领钱，生个娃秒到账。”

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今年下半年以来，国家医保局先后曝光多起个人骗取医保基金典型案例；此前，最高人民法院披露4起个人医保骗保犯罪案件，引发了广泛的社会关注。

梳理这些案件可见，骗保行为不仅限于有组织的团伙作案，个人直接参与的骗保现象同样突出，已成为医保基金监管的重点整治对象之一 。从作案手法看，多为“薅医保卡羊毛”、伪造证明材料套取生育津贴、利用慢特病待遇超量开药并倒卖牟利等行为。有人是蓄意为之，有人是帮别人忙，有些人最初只是抱着“赚点小钱”的侥幸心理，并未意识到行为的违法性质。与定点医疗机构或者定点药店有组织骗保金额动辄以百万元计不同，个人骗取医保基金金额一般不算大，但个人却往往在不知不觉中成为职业骗保链条的一环，最终触碰法律红线。

日用品伪装“医用品”，医保卡被“薅羊毛”

近期，央视新闻报道有人在网络平台上放出“医保卡薅羊毛攻略”，公然分享在药店里刷医保卡购买日常生活用品的经验。而视频中的博主们却在纷纷教唆消费者，在完全脱离医疗场景的情况下使用医保卡支付购买牙线、牙刷、洗脸巾、护肤品等日用品，将医保卡里的钱当零花钱用。

在全国多地的部分定点药店，日用品正以“医用”之名悄然上架：防晒冰袖摇身一变成为“医用隔离垫”，牙刷换个马甲为“牙科用毛刷”，牙线伪装成“牙科洁治器”，普通面膜被包装成“第二类医疗器械的医用敷贴”。更是有店员直言：“打上医用名称只是为了能刷医保。”

每近年底，关于医保个人账户的谣言便会来临，一些药店更是利用参保人“不用就亏了”的心理，部分参保人便被诱导主动参与到套取行为中。网上流传的“医保卡薅羊毛攻略”，更助长了这种错误风气。其实，参保人看病就医，医保报销的钱是由统筹基金支付，个人账户里的余额是否用完，对统筹基金没有任何影响，和医保能不能报销没有任何关系。

医保个人账户的资金用途很多，可用于自身发生的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用，以及购买由政府指导与基本医疗保险相衔接商业补助保险。从共济的角度来说，若办理“家庭共济”后，还可以利用个人账户中的资金为其近亲属发生的医疗费用买单，也可用于近亲属参加居民医保。

医保个人账户并不是可以随意支取的零花钱，而是医保基金的重要组成部分，切莫因贪图小利，透支自己的“救命钱”，将“小错”酿成“大错”，最终触碰法律红线。

利用门慢特待遇超量开药，倒卖回流药牟取私利

11月5日，国家医保局发布第三期5起个人骗取医保基金典型案例，当中就有违规超量购药倒卖的问题。

云南省丽江市医保部门根据相关线索开展专项核查时，发现丽江市宁蒗县参保人罗某存在超量购药的异常行为，遂开展深入调查。经查，2021年3月至2023年8月期间，罗某利用自身享受器官移植特殊病种医保待遇，超合理治疗需求开具药品并倒卖牟利，累计造成医保基金损失219.9万元。2025年3月，人民法院依法作出判决：罗某犯诈骗罪，判处有期徒刑3年，并处罚金人民币10000元；同时责令其全额退赔医保基金。

无独有偶，也有媒体报道了另一个利用慢特病待遇超量开药并倒卖牟利的个人骗取医保基金的案例：王某患有慢性疾病，需常年用药治疗。2023年夏，王某从医院配药出来后，看到附近有人在收药，每瓶药加价2-5元，这让王某看到了可乘之机。但医保卡个人购药存在明确的用量限制，其开药量需严格遵循病情评估标准，这种制度性约束使得王某的“盈利”空间极为有限。因此，他以自己想多配点药放在身边备用为由，索要了身边多位好友的医保卡，去多个医院多次超量配药。经查，从2023年至2024年7月，王某以非法占有为目的，持本人及亲友医保卡至本市多家医院多配本人自用药以外药品，后出售牟利，导致国家医保基金损失，其行为已经触犯了法律。

上述两个案例中的卢某、王某便是 通过医保卡超量开药、重复配药、转卖药品等手段套取医保统筹基金，造成医保基金损失的，属于欺诈骗保，是违法甚至是犯罪行为。 他们或许是被蝇头小利吸引，想利用医保基金套现并赚点好处费，但最终却成为职业骗保产业链中的一环。

而他们这种通过医保报销渠道获取的药品，经非法转手后再次进入市场销售的，就是医保“回流药”。“回流药”危害极大，当中可能混杂假冒伪劣药品，有效成分不足甚至含有毒害物质。患者使用后不仅无法治病，还可能引发严重不良反应，甚至危及生命。

药品追溯码作为药品的唯一“电子身份证”，是确保药品来源可溯、去向可追的关键。一盒药品的追溯码，只应有一次被扫码销售的记录，若追溯码出现信息重复异常，则表明该药品存在违规销售可能。自2025年3月，国家医保局等四部门联合发布通知，要求加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域的采集应用以来，药品追溯码已成为医保结算和药品管理的重要依据。

而在近期，国家医保局发布通知， 将加强超量开药智能监管，打击倒卖医保药品行为，2026年底将实现对重点监测药品的智能监管全覆盖。监管将聚焦三类重点药品：在违法违规案件中频繁出现的药品、医保基金支付金额高且异常增长的药品、倒卖需求大且获利空间大的药品。医保系统将监测无正当理由超量购药、跨机构重复购药、频繁或冒名购药等异常行为，并对涉嫌违规的参保人员、定点医药机构及医务人员开展精准监控。

虚构劳动关系、伪造申领材料，侵占骗取生育津贴

“挂名领津贴，生娃就到账”？听起来轻松又诱人，实则暗藏玄机。

近日，南安法院审结两起案件，揭开所谓“零成本申领生育津贴”背后的真相。虚构劳动关系骗取医保基金，非但不是捷径，反而是直通法庭的“快车道”。据办案法官介绍，被告人黄某在经营公司期间，受他人请托，帮助林某等3人在未到该公司工作的情况下挂靠缴纳医疗保险，生育后共计骗取生育津贴4.4万余元。

而在10月16日，国家医保局曝光5起骗取生育保险基金的典型案例。这些案例不仅涉及企业虚构劳动关系、伪造变造申领材料、未依法如实申报生育保险缴费基数等，也有个人伪造证明材料骗取生育保险基金，情节恶劣，严重扰乱生育保障管理秩序，侵害公共利益和基金安全，如辽宁省鞍山市郝某男、邢某伪造劳动关系骗取生育保险基金，上海市参保人杨某伪造证明材料骗取生育保险基金。

在国家医疗保障局的推动下， 目前全国已有25个省份全面实现了生育津贴直接发放至个人，这一改革举措不仅显著提升了生育津贴发放的效率和透明度，也对防范和遏制单位层面的骗保行为发挥了积极作用。

生育保险基金本是保障职工权益、分担生育成本的重要制度安排，却在个别情况下被不法分子利用规则漏洞，异化为牟取私利的“工具”。那些自以为是“小聪明”的骗保行为，实则是对公共医保资金的非法侵占。

维护医保基金安全，就是守护人民群众的“救命钱”。无论是单位还是个人，都应自觉遵守法律法规，共同筑牢基金安全防线。任何企图钻空子、薅医保“羊毛”的行为，终将受到法律严惩。

最后，附上相关法条《最高人民法院 最高人民检察院 公安部 关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》：

1.定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚：

（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（2）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

（3）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（4）将不属于医疗保障基金支付范畴的医药费用纳入医疗保障基金结算；

2.行为人以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：

（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；

（2）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

（4）重复享受医疗保障待遇；

（5）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

（6）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

参保人员个人账户按照有关规定为他人支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，不属于前款第(2)项规定的冒名就医、购药。

来源 | 中国医疗保险 不知

编辑 | 刘莹 高鹏飞